경계선 인격 장애 환자(borderline personality disorder, BPD)는 다른 진단을 가진 환자에 비해서 어린 시절 외상을 경험한 확률이 3배 높으며 일반군과 비교하면 13배 높다 (Porter 등 2020). 어린 시절의 이러한 외상은 외상후 스트레스 장애(post-traumatic stress disorder, PTSD)와 복합성 외상후 스트레스 장애(complex post-traumatic stress disorder, cPTSD)의 원인이 되기도 하며, 여러번의 외상을 겪은 경우 하나의 질환이 단독으로 발생하기 보다는 이 질환들이 함께 발생하는 경우가 흔하다(Jowett 등 2020a).

복합성 외상후 스트레스 장애라는 진단이 40년전에 소개된 후 장기간에 걸쳐 심각한 대인관계 트라우마를 입은 환자의 증상을 개념화하고 치료하기 위해서 경계선 인격 장애를 대신할 수 있는 진단명으로 고려되었다(Herman 1992). 이 진단의 신뢰성과 유용성이 지속적으로 논의되어 왔지만(Ford 2019), 많은 정신건강전문가들은 복합성 외상후 스트레스 장애가 경계선 인격 장애보다는 낙인이 덜하며 더 정확한 진단일 수 있다는데 동의한다(Kulkarni 2017). 발달학적인 외상을 가진 경계선 인격 장애 환자 치료는 정신건강의학과에서 오랜기간 임상적으로 도전적인 과제가 되어왔다(Ford와 Courtois 2014). 복합성 외상후 스트레스 장애와 경계선 인격 장애 증상에 유사점이 많기에 이전에는 복합성 외상후 스트레스 장애가 경계선 인격장애를 대신할 진단, 혹은 경계선 인격 장애의 아형으로 간주되기도 하였지만, 지금은 복합성 외상후 스트레스 장애와 경계선 인격 장애가 함께 생길 수도 있다고 본다(Ford와 Courtois 2014). 여러 질환이함께 공존할 때 치료는 더욱 힘들고 복잡해지며 공존하는 질환을 알아차리지 못할때 치료가 실패할 확률은 더 커진다(Ford와 Courtois 2014). 새롭게 정의된 질환인 복합성 외상후 스트레스 장애에 대한 이해가 높아지면 이 질환에 대한 개념이 없을 때 우리가 경계선 인격 장애 환자라고 진단내리고, 치료했던 환자중 경계선 인격 장애없이 복합성 외상후 스트레스 장애만 가지고 있다고 진단내릴 수 있는 환자들을 구분할 수 있을 것이며, 이 경우 경계선 인격 장애라는 진단이 일반적으로 가져오는 낙인효과를 줄이고 환자에 대해 더 정확한 평가를 내려 더 적절한 치료 계획을 세울 수 있을 것이다. 또한 외상을 경험한 사람이 겪는 증상과 질환의 다양성에 대해 이해하고 외상에 기반을 둔 증상에 대한 새로운 접근방식을 환자 평가에 적용할 수 있게 되어 환자의 증상을 보는 관점이 더욱더 확장될 것이다. 변증법적 행동 치료가 효과적이라고 알려져 있는 경계선 인격 장애 환자(Linehan 등 2015)와 외상에 기반을 둔 접근법이 효과적이라고 알려져 있는 외상후 스트레스 장애 환자(Ford와 Cour-tois 2014)에 대해서 임상적인 진단에 따라 다른 치료적인 접근법이 먼저 시도되는데, 어떤 치료적인 접근법을 우선적으로 적용할 것인지, 공존 질환이 있다면 어떤 접근 방식이 적절한지에 대해서도 고려하게 된다. 그러므로, 어린 시절 외상과 관련된 질환인 외상후 스트레스 장애, 복합성 외상후 스트레스 장애, 경계선 인격 장애의 증상을 구분하고, 이 질환들이 단독으로 발생하였는지 혹은 동반되어 있는지를 평가하는 것은 외상이 환자에게 미친 영향이 어느 정도인지 가늠하여 치료 방향성을 잡고 치료의 효과를 예상하고 평가하는 데 필요하다.

복합성 외상후 스트레스 장애는 극심한 스트레스를 경험하였지만 다른 질환으로는 분류될 수 없는 disorder of ex-treme stress not otherwise specified (DENOS)로 처음 규정되었는데, DENOS를 가진 외상을 경험한 희생자가 보일 수 있는 여섯가지 영역에서의 증상군, 즉 정서조절의 어려움, 자신에 대한 인식의 변화, 관계의 변화, 외상과 관련된 지속적인 신념 체계(도덕성, 영적인 면), 신체화와 같은 생물학적 자기 조절의 변화, 가해자에 대한 변화된 인식이 여기에 해당한다(Roth 등 1997). 이후 20년 동안 성인과 소아에 대한 연구가 지속되었지만, The Diagnostic and Statistical Man-ual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)은 복합성 외상후 스트레스 장애를 별개 질환으로 분류하지 않고 외상후 스트레스 장애 증상으로 포함시켰다(American Psychi-atric Association 2013).

그러나, 복합성 외상후 스트레스 장애의 중요 측면이 외상후 스트레스 장애와는 임상적으로나 개념적으로 구분된다는 경험적인 증거로 인해 2018년 발표된 International Clas-sification of Diseases 11th Revision (ICD-11)에는 복합성 외상후 스트레스 장애가 포함되었으며(Brewin 등 2017; WHO 2018), 진단을 위해서는 The Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) (APA 1994) 외상후 스트레스 장애 증상의 세 영역(재경험, 회피, 과각성) 중 각각 하나의 증상과 자기 조직화 장해(dis-turbance of self-organization, DSO)의 세 영역 중 각각 하나의 증상이 같이 있어야 한다. 복합성 외상후 스트레스 장애/자기 조직화 장해 증상(cPTSD/DSO)은 외상후에 생긴 1) 정서적 멍함(numbing)과 조절 장애, 2) 자신을 가치 없거나실패자라고 느끼는 것, 3) 관계에서 정서적 거리를 두고단절시키는 것(emotional detachment in relationship)이 포함된다(Brewin 등 2017).

이러한 복합성 외상후 스트레스 장애에 대한 개념의 변화는 성인에서의 외상후 스트레스 장애, 복합성 외상후 스트레스 장애/자기 조직화 장해, 경계선 인격 장애의 관계에 대한 새로운 관점을 불러 일으키며, 어린 시절에 경험한 외상이 성인으로 발달해 가면서 어떻게 변화하는지 살펴보게 한다(Ford와 Courtois 2021). 따라서 여기서는 외상후 스트레스 장애, 복합성 외상후 스트레스 장애/자기 조직화 장해, 경계선 인격 장애의 관계를 유병률과 공존질환을 바탕으로 특징적인 임상 양상이 어떤 것들이 있는지, 이 세 질환의 관계를 어떻게 이해할 수 있는지 살펴 보겠다.

앞으로는 서술의 간결성을 위해 경계선 인격 장애는 BPD, 외상후 스트레스 장애는 PTSD, 복합성 외상후 스트레스 장애는 cPTSD로, 자기조직화 장해는 DSO로, 복합성 외상후 스트레스 장애/자기조직화 장해를 함께 표기할 필요가 있을 때는 cPTSD/DSO로 표기하도록 하겠다.

BPD, PTSD, cPTSD의 일반 성인 집단, 일차 의료 집단, 정신과 치료 집단에서의 유병률은 Table 1과 같다(Greene 등 2016; Doering 2019; Kessler 등 2017; Møller 등 2020; Stein 등 2014). 일차 의료 집단에서의 PTSD 유병률이 39%까지 추정되고(Greene 등 2016), 정신건강의학과 치료 집단에서 ICD-11에 근거한 cPTSD 유병률이 36%로 추정되므로 매우 높다고 할 수 있다(Møller 등 2020).

Table 1

Prevalence of borderline personality disorder, posttraumatic stress disorder, complex posttraumatic stress disorder

	Community group	Primary care group	Psychiatric treatment group
Borderline personality disorder	0.7%-3.5%		9%-18%
Posttraumatic stress disorder	3.0%-4.4%	2%-39%
Complex posttraumatic stress disorder based on ICD-11	0.5%-7.7%		36%

ICD-11, International Classification of Diseases 11th Revision

BPD와 PTSD는 흔히 공존하는데, 미국 전역을 대표하는 집단에서 한 질환으로 진단받은 성인의 25%-30%가 나머지 진단을 만족하며, BPD로 진단 받은 성인의 30%-70%가 인생의 한 시점에 PTSD 에피소드를 가진다(Frías와 Palma 2015). BPD 진단을 받은 성인을 10년간 추적하니 처음 PTSD 진단을 받은 사람의 85%가 호전되었지만 BPD 진단은 호전되지 않고 지속되었다(Zanarini 등 2011). 호전된 PTSD 환자의 거의 절반에서 PTSD가 재발하였는데 어린 시절 성폭력을 경험한 경우 호전될 확률이 가장 낮았다(Zanarini 등 2011). BPD 환자 4명 중 한 명 이상이 향후 10년 동안 PTSD 진단을 추가로 받았는데, 성 폭력 피해 후 PTSD로 진단받는 경우가 가장 많았다(Zanarini 등 2011).

BPD와 cPTSD 공존율은 네덜란드 정신건강의학과에 입원환자들 중 cPTSD DENOS 증상을 가지는 경우를 조사하여 연구되었는데, BPD 환자의 40.5%에서 cPTSD가 공존하였으며, cPTSD 환자의 79%에서 BPD가 공존하였다(Møller 등 2020; Van Dijke 등 2018). 덴마크 성인 외래 환자 집단에서는 BPD와 PTSD 유병률은 8%로 동일하였고, ICD-11에 근거한 cPTSD 유병률은 36%였다(Cloitre 등 2014).

대개 입원 환자가 외래 환자보다는 정신 병리가 더 심각한 경향이 있지만, 여러 연구의 공통된 결과는 cPTSD로 진단된 환자에서의 BPD 공존율이 BPD로 진단된 환자에서의 cPTSD 공존율보다 더 높다는 것이다(Ford와 Courtois 2021).

DSM-IV와 ICD-10에서는 PTSD 환자에서 나타나는 해리성 기억상실증, 플래쉬 백, 감정적 마비, 분노와 같은 증상이BPD 환자에서 보이는 일시적인 해리, 만성적인 공허함,강렬한 분노와 같은 증상과 유사했다. DSM-5에서 새롭게 정의된 PTSD 증상인 인지, 기분, 행동에서의 전반적인 부정적인 변화는 BPD 환자에서의 정체성의 혼란, 대인 관계에서의 불신, 부정적인 기분의 불안정성, 충동성, 자해와 같은 증상과 유사하다(Scheiderer 등 2015) (Table 2).

Table 2

Similarities between posttraumatic stress disorder symptoms and borderline personality disorder symptoms

	Posttraumatic stress disorder symptom	Borderline Personality Disorder symptom
Similarities between symptoms of DSM-IV and ICD-10	Dissociative amnesia, flashback, emotional numbness, anger	Transient dissociation, chronic emptiness, intense anger
Similarities to the newly defined symptoms of posttraumatic stress disorder on the DSM-5	General negative changes in cognition, mood, behavior	Identity confusion, distrust in interpersonal relationship, instability of negative mood, impulsivity, self-harm

DSM-IV, The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition; DSM-5, The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition; ICD-10, International Classification of Diseases 10th Revision

cPTSD 관점에서 DSO의 세가지 영역(즉, 정서 조절의 어려움, 부정적인 자기 인식, 관계의 손상)은 BPD 환자에서 보이는 증상과 유사하지만, DSO 중 특정 증상은 BPD 환자의 증상과는 상대적으로 구분된다(Table 3).

Table 3

Similarities and differences between complex posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder

	Complex posttraumatic stress disorder symptom	Borderline personality disorder symptom
Similarities	Emotional dysregulation
	Negative self-perception
	Impairment of relationship
	Serious relational problem in both
Differences	Negative self-perception	Self-awareness is much more unstable
	Chronic guilt, feeling worthlessness, fear of getting close and avoding relationships	Fragmented feeling of self
		Obsession with relationships that appears when intense hostility disappears, breaking off relationships for fear of abandonment

cPTSD/DSO 환자의 경우, 스트레스를 받을 때 스스로를 안정화시키는 능력에 만성적인 어려움을 겪으며 정서적 멍함의 상태에서도 정서를 조절하기 어렵다. 하지만 BPD 환자에서는 이런 수준의 정서 조절의 어려움이 아니라 조절되지 않는 극심한 분노, 더욱더 심각한 정서 조절의 어려움이 나타난다. cPTSD/DSO 환자들은 부정적인 자기 인식이 나타나서 만성적으로 죄책감을 느끼고 수치심을 가지며 스스로가무가치하다고 생각하지만, BPD 환자들은 이보다 훨씬 더불안정하고 자기 자신에 대해 분절되어 있는 느낌을 가진다. cPTSD 환자와 BPD 환자 모두에서 심각한 관계상의 문제가 나타나지만, BPD 환자들은 강렬하면서도 금방 사라져버리는 관계상의 적대감(intense volatile relational hostility)과 이러한 적대감이 사라진 후에는 반대로 관계에 집착하고(alternating enmeshment), 실제로 버림 받거나 버림 받을까봐 두려워 관계를 끊어 버리는 양상(disengagement to avoid real or imagined abandonment)으로 나타난다. cPTSD/DSO 환자들이 다른 사람과의 관계의 측면에서 조절을 잘하지 못 하는 양상은 관계가 가까워지는 것을 두려워하면서 회피하고 관계를 맺지 않으려는 양상으로 나타나는데, 이는 관계에 집착하는 면을 보이는 BPD 환자와 구분되는 특징이다(Cloitre 등 2013) (Table 3).

어린 시절 학대를 받고 정신건강의학과 외래에서 치료받고자 하는 여성 환자에 대한 연구에서 BPD, PTSD, cPTSD는 이 다음과 같은 세 집단으로 구분되어 나타났다. 1) PTSD 증상이 주이며, 대인 관계를 회피하는 것 이외에는 DSO와 BPD 증상이 경미한 경우, 2) PTSD와 cPTSD/DSO 증상이 주이며, 정서적으로 텅빈 느낌 이외에는 BPD 증상이 경미한 경우, 3) 회피 증상을 제외하고 모든 PTSD/DSO 증상이 있으며 BPD도 동반되는 경우로 구분될 수 있었다(Wolf 등 2015).

버림받을까봐 극심하게 두려워하고, 자신과 관계에 대해서 불안정한 느낌을 가지고, 충동적인 면은 cPTSD와 구분되는 BPD 환자들의 가장 특징적인 증상이었으며, 해리, 갑작스런 감정적 폭발, 자해, 기분의 불안정성은 cPTSD보다 BPD 환자에서 두 배 더 나타났다. 그러나, BPD 증상이 확실히 있는 경우에는 PTSD와 cPTSD가 일관되게 동반되었다. 그러므로 BPD 증상이 PTSD나 cPTSD와는 별개로 발생했다기 보다는, 외상경험 군에서 cPTSD의 심각도가 높은 하위군에서 BPD 증상이 나타났으며 이는 이전 연구에서와 비슷한 결과였다(Wolf 등 2015). 그러나 이 연구에서는 외상을 경험하지 않은 군이 없다는 점이 BPD 증상이 cPTSD와 구분되는 증후군으로 나타나지 않게 했을 가능성이 있다.

영국에서의 정신과 외래 치료 성인군에서는 다음과 같은 세 집단으로 나타났다(Jowett 등 2020b). 1) PTSD 군에서는 PTSD는 높게 나타났지만(70%-90%), DSO/BPD 증상은 낮게 나타났고(0%-50%), 2) cPTSD 군에서는 PTSD와 DSO 증상이 높게 나타났고(>90%), BPD 증상 중에서는 불안정한 자기감만 나타났으며, 3) cPTSD와 BPD가 같이 있는 군에서는 PTSD, DSO, BPD 증상이 모두 높게 나타났다(>80%).

cPTSD에 해당하는 두 군(2, 3)은 PTSD 군(1)보다 성학대, 정서 학대, 신체 학대의 병력을 더많이 보고하였으며 cPTSD와 BPD가 함께 있는 군(3)에서는 cPTSD만 있는 군보다 정서 학대, 신체 학대의 병력을 더 많이 보고했다. 반면에 PTSD 군은 cPTSD와 BPD가 함께 있는 군(3)보다는 성인기에 사람과의 관계에서 경험하는 외상이 아닌 다른 종류의 외상을 더 많이 경험하였으며, 외상 경험기간도 지난 6개월 이내인 경우가 많았다. cPTSD/DSO가 있는 군(2)은 PTSD 군(1)에 비해서 가정에서, 여가 활동에서, 관계 영역에서 더 많은 어려움을 보였으며, cPTSD/DSO가 있는 군(2)과 cPTSD와 BPD가같이 있는 군(3) 둘 다에서 직업 관련 어려움이 더 뚜렷하게나타났지만 (3)의 경우 관계 영역에서 가장 심각한 어려움을 보였다(Jowett 2020b). 심각한 PTSD 증상과 cPTSD/DSO 증상을 함께 보이는 정신과 외래 환자들에게서 경계선 인격 장애 증상이 주로 뚜렷하게 나타났고, PTSD와 DSO 증상은 불안정한 정체성에 대한 증상을 제외한 BPD 환자의 다른 증상과는 구별되었다. 여기서도 BPD는 cPTSD의 심각한 군에서 동반되는 점을 알 수 있다. 각 집단의 특징과 다른 집단과 구분되는 점을 한눈에 파악하기 쉽게 표를 작성하였다(Table 4).

Table 4

Comparison of three groups divided by symptoms of posttraumatic stress disorder, complex posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder in psychiatric adult outpatient in United Kingdom

Classification	Symptom	Feature of past trauma	Feature of function
1 Posttraumatic stress disorder group	Symptoms of posttraumatic stress disorder were high (70%-90%), but disturbance of self-organization and borderlina personality disorder symptoms were low (0%-50%)	3 Compared to those with combined post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder, experienced a different type of trauma than interpersonal trauma in adulthood, usually within the last six months
2 Complex posttraumatic stress disorder group	Posttraumatic stress disorder symptoms were high (>90%), among the symptoms of borderline personality disorder, an unstable sense of self appears	1 More reported a history of emotional, sexual, and physical abuse than the post-traumatic stress disorder group	1 Job-related difficulties were more pronounced than in the post-traumatic stress disorder group, and more difficulties were seen in the areas of home, leisure, and relationships
3 Group of combined posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder	All of the symptoms of posttraumatic stress disorder, disturbance of self-organization, borderline personality disorder were high (>80%)	1 More reported a history of emotional, sexual, and physical abuse than the post-traumatic stress disorder group 2 More people report a history of emotional and physical abuse than the group with complex post-traumatic stress disorder	1 Job-related difficulties were more pronounced than in the post-traumatic stress disorder group, with the most severe difficulties in the relationship area

성학대 경험이 있는 미국 일반성인 인구 집단 연구에서 절반 정도가 경미한 BPD 증상(0%-20%)을 보였고, 이 경우 구별되는 1), 2) 두 하위 집단으로 나누어졌는데, 두 하위 집단은 1) PTSD 군 (33%, PTSD 증상이 주로 나타나며 스트레스를 받을 때 스스로를 진정시키지 못하는 하나의 DSO 증상만 나타나는 경우), 2) cPTSD 군(18%, 모든 PTSD 증상이 다나타나면서(75%-100%) DSO 증상 중 정서 조절의 어려움과 대인 관계에서의 어려움이 함께 있는 군)으로 구분되었다(Frost 등 2020). BPD 증상이 뚜렷한 집단(20%-85%)은 3) BPD와 PTSD가 함께 있는 군(12.5%, 모든 PTSD 증상이있으면서 스트레스를 받을 때 스스로 안정화시키지 못하는 DSO 증상이 같이 있음)과 4) BPD와 cPTSD가 함께 있는 군(17%, 모든 PTSD와 DSO 증상이 다 있는 군) 두 하위 집단으로 분류되었다. 5) 마지막 집단은 증상이 거의 없는 군이었다(20%). 4) BPD와 cPTSD가 함께 있는 군은 1) PTSD 군이나 5) 증상이 거의 없는 군에 비해서 아동기 신체 학대, 성 학대,정서 학대와 방임의 경험이 더 많았다. 반면 4) BPD, cPTSD 하위군은 1) PTSD 군이나 5) 증상이 드문 하위군에 비해서 정서 방임이 더 많았다. 성 학대를 경험한 이 집단에서 BPD 증상은 3) PTSD가 함께 나타나거나, 4) cPTSD 증상과 함께 나타났으며, 4) BPD와 cPTSD가 함께 있는 군에서 아동기 동안 중복 학대를 가장 심각하게 경험한 것으로 나타났다(Frost 등 2020). 여기서도 BPD는 PTSD나 cPTSD의 심각한 하위 그룹으로 나타났다. 각 집단의 특징과 다른 집단과 구분되는 점을 비교하기 쉽도록 표로 작성하였다(Table 5).

Table 5

A comparison of five groups of adults in the U.S. general population who had experienced sexual abuse according to symptoms of post-traumatic stress disorder, complex post-traumatic stress disorder, and borderline personality disorder

Classification	Symptom	Comparison with other groups
1 Posttraumatic stress disorder group (33%)	Posttraumatic stress disorder symptoms are predominantly present, accompanied by only one disturbance of self-organization symptom that prevents the person from self-soothing when stressed
2 Complex posttraumatic stress disorder group (18%)	All posttraumatic stress disorder symptoms were present (75%-100%), and among the symptoms of disturbance of self-organization, difficulties in emotional regulation and difficulties in interpersonal relationships were present together	There was more emotional neglect compared to the 1 group with posttraumatic stress disorder or 5 group of few symptoms
3 Group of combined posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder (12.5%)	All posttraumatic stress disorder symptoms were present and one disturbance of self-organization symptom that prevents the person from self-soothing when stressed	Appears in group that have experienced sexual abuse
4 Group of combined complex posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder (17%)	A group with all posttraumatic stress disorder symptoms and disturbance of self-organization symptom	Appears in group that have experienced sexual abuse Compared to those with 1 posttraumatic stress disorder group or 5 group of few symptoms, they experienced more childhood physical abuse, sexual abuse, emotional abuse and neglect. appears to have experienced the most severe overlapping abuse during childhood
5 Group with few symptoms (20%)

다른 외상을 경험한 영국의 일반 인구 집단에서 구조 방정식 모델링을 사용하여 PTSD, DSO, BPD의 잠재 변수를 좀 더 명확하게 구별해 내었다(Hyland 등 2019). PTSD의 잠재 변수는 공포와 관련된 침습적 기억, 회피, 과잉 경계 증상이었고, DSO의 잠재 변수는 감정적 무감각과 공허감, 손상된 자기 인식, 관계에서의 분리로 나타났다. BPD 잠재 변수는 정서적 반응성, 충동성, 공허함, 버림받는 공포, 파편화되고 불안정한 자아감이었다(Hyland 등 2019). PTSD, DSO, BPD는 이와같이 잠재적인 변수로 명확하게 구별되었지만 세 질환 모두 어린 시절 대인 외상을 경험한적이 있다는 자기 보고의 과거력과 관련되어 있었다. DSO, BPD의 잠재 변수는 성인기에 경험한 대인관계 상의 외상이 아닌 다른 종류의 외상에 노출된 것과도 관련되어 있었고, BPD 잠재 변수는 성인기 대인관계 외상에 노출된 것과 관련되어 있었다. 따라서 이러한 결과는 어린 시절 외상에 노출된 후 PTSD로부터 DSO로, 그 후 BPD로 점차적으로 진행하면서 더 복잡하게 연관성을 가지게 되어 간다는 점을 보여준다(Hyland 등 2019).

또한 cPTSD/DSO 관련 정신 병리는 관계로부터 분리되려고 하고 자신이 망가졌다는 인식으로 특징지워지고, BPD 관련 정신 병리는 심오한 정서적인 공허감과 버림받음에 대한 공포와 관련되어 파편화되고 불안정한 자아감과 충동적인 대인 관계상의 조절의 어려움으로 특징되는 것으로 나타났다(Ford와 Courtois 2021).

기관에서 아동 학대를 경험한 성인 집단에서 네트워크 분석을 한 경우 PTSD와 DSO는 중등도 정도의 관련성이 있었다(Knefel 등 2016). 해리 증상과 DSO의 정서 조절의 어려움이가장 특징적인 증상이면서 PTSD 증상과 매우 강력하게관련되어 있었다(Knefel 등 2016). 반면 BPD 중심 증상은 자해, 만성적인 정서적인 공허감, 정서의 불안정성, 충동성이었으며 다른 증상들과는 서로 약하게 관련되어 있었다(Knefel 등 2016). BPD 증상 중 무모한 행동을 제외한 다른 증상은 PTSD나 DSO와 미약하게라도 관련되어 있지 않았다. 따라서 이렇게 주 양육자로부터 학대, 방임, 분리의 심각한 외상적 경험을 한 성인 집단에서 해리와 cPTSD의 만성적인 감정 조절의 어려움은 다른 DSO와 PTSD 증상과는 강한 관련성을 보이는 주된 증상으로 보인다. 반면 BPD 증상은 해리와 DSO, PTSD 증상과는 비교적 무관하게 나타나는 것으로 보이며, 단지 PTSD의 무모한 행동만이 BPD에서의 자해(Harford 등 2019), 극심한 정서적 행동적 불안정성, 소외와 관련되었다(Ford와 Courtois 2021).

지금까지의 연구 결과는 cPTSD 진단시 BPD 공존율이 BPD 진단시 cPTSD의 공존율보다 더 높았다. BPD 증상은 따로 나타나기 보다는 주로 PTSD나 cPTSD/DSO 증상과 함께 나타나는 경향이 있으며, BPD 증상이 확실히 있는 경우에는 일관되게 PTSD와 cPTSD가 동반되었다. 그러므로, BPD 증상이 PTSD나 cPTSD와는 별개로 발생했다기 보다는 외상경험 군 중 cPTSD의 심각도가 높은 하위군에서 BPD 증상이 함께 나타나며, 외상에 노출된 후 PTSD로부터 시간이 지남에 따라 cPTSD/DSO로, 더 나아가 BPD 증상이 동반되는 것으로 점점 더 증상이 복잡하고 심해지는 쪽으로 진행된다는 것을 시사하였다. 또한 cPTSD/DSO 증상은 PTSD와 BPD 증상과는 구분되는 것으로 나타났는데, PTSD는 공포와 관련된 침습적 기억, 회피, 과잉 경계 증상, cPTSD/DSO는 감정적 무감각과 공허감, 손상된 자기 인식, 관계에서의 분리, BPD는 정서적 반응성, 충동성, 공허함, 버림받는 공포, 파편화되고 불안정한 자아감이 특징적이었다. 다른 사람과의 관계에서 cPTSD/DSO에서는 가까워지는 것을 두려워하면서 회피하고 관계를 맺지 않으려 하는 특징을 가지고, BPD는 강렬하면서 금방 사라지는 관계상의 적대감과 그에 따라오는 관계에 대한 집착을 보인다는 점이 두 질환을 구분할 수 있는 차이점이다. BPD 증상없이 cPTSD/DSO 증상이있거나 PTSD 증상만 있는 경우에 비해서 BPD, PTSD, DSO 증상이 모두 있는 경우가 어린시절부터 더 심각한 대인관계 외상이 성인이 되면서 점점 더 많은 외상 경험이 축척되어온 것과 더 강력하게 관련되어 있었다.

지금까지 살펴본 바에 따르면, 이전에는 경계선 인격 장애로 진단되었던 환자들 중 경계선 인격 장애 없이 복합성 외상후 스트레스 장애로만 진단 될 수 있는 환자군들이 분명 존재하며, 이는 경계선 인격 장애 진단이 주는 부정적인 낙인 효과를 줄이고 더욱 적절한 치료적 접근 방식을 선택하는 데 도움이 될 것이다. 또한, 어린 시절 외상을 경험한 환자의 증상을 면밀히 살펴 지금까지 경험한 외상이 어떤 종류였는지, 지금까지 축척되어 온 다른 외상들은 어떤 것이 있었는지, 그동안 환자가 가졌던 증상이 어떤 것이었으며 현재 주로 보이는 증상이 어떤 것인지, 어떤 기능에서 어려움을 보이는 지를 통해 PTSD, cPTSD/DSO, BPD 중 환자가 현재 가지고 있는 진단은 무엇인지 알아보는 것은 외상이 환자에게 미친 영향을 이해하면서 환자를 공감하며 심각도를 평가하고 치료 계획을 수립하는 데 도움이 될 것이다.

None

The authors have no potential conflicts of interest to disclose.

Conceptualization: Un Sun Chung. Writing—original draft: Bo-hyun Jin, Un Sun Chung. Writing—review & editing: Bohyun Jin, Un Sun Chung.