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Transdiagnostic Network Analysis Between Suicide Attempt and Personality, Defense Mechanism Factors in Neurotic Patients
Psychoanal 2022;33:45-55
Published online July 31, 2022;  https://doi.org/10.18529/psychoanal.2022.33.3.45
© 2022 Korean Association of Psychoanalysis.

Hyun-Moo Jeong, Seok-Ho Yun, So-Hye Jo, Hye-Geum Kim, Eun-Jin Cheon, and Bon-Hoon Koo

Department of Psychiatry, Yeungnam University Hospital, Daegu, Korea
Bon-Hoon Koo, MD, PhD
Department of Psychiatry, Yeungnam University Hospital, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 42415, Korea
Tel: +82-53-620-3343, Fax: +82-53-657-3921, E-mail: vijnana@chol.com
Received June 7, 2022; Revised July 7, 2022; Accepted July 7, 2022.
cc This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Objectives: The purpose of this study is to investigate the complex relationship between personality characteristics, psychological characteristics, defense mechanisms, and suicide attempts in neurotic patients with frequent suicide attempts, such as depressive disorder, anxiety disorders, somatic symptom disorders, stress, and trauma-related disorder through transdiagnostic network analysis. Methods: This study included 1430 neurotic patients diagnosed with depressive disorder, anxiety disorders, somatic symptom disorders, stress, and trauma-related disorder who consented to take part in this study. They were tested according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-fourth edition-text revision (DSM-TR) and DSM-5. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) Defense Style Questionnaire (DSQ), and Personality Disorder Questionnaire-4+ (PDQ-4+) were used to view psychological characteristics within the group. Results: The most relevant edges between nodes were the edges between the hypochondriasis (Hs) and the hysteria (Hy). And the edge between the psychasthenia (Pt) and the schizophrenia (Sc) showed a relatively higher weight than other edges. An edge with a positive correlation between suicide attempts and somatization, antisocial personality disorder, and Sc on the network was constructed, and an edge with a negative correlation with an adaptive defense type was formed. Conclusion: Neurotic patients who fail to use appropriate defense mechanisms in stressful situations and cannot resolve their instabilities using immature defense mechanisms such as somatization attempt suicide. When those instabilities deepen and the symptoms become severe enough to be close to psychotic tendencies, or when the intrinsically impulsive antisocial personality patterns are prominent, tendencies expressed as suicide attempt increases.
Keywords : Suicide attempt; Network analysis; Transdiagnostic; Defense mechanisms.
서 론

통계청의 사망원인 통계에 따르면 한국의 자살률은 2020년 인구 10만명당 25.7명이었으며 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) 국가중 최상위 수준이다(Korea Foundation for Suicide Prevention 2022). 대다수 OECD 국가들의 자살 증가율이 감소하는 것과 달리, 한국은 2000년 인구 10만명당 13.7명에서 지속적으로 증가 추세를 보이고 있으며, 2012-2015년 기준 OECD 국가 표준 인구 10만명당 자살 인구 평균 12.0명에 비해 2배 이상의 수치를 보인다(Organisation for Economic Co-operation and Development 2015). 자살로 인한 사회적 비용은 약 6.5조원이며 이중 20-40대의 손실 비용이 80%를 차지한다(Hyun 등 2014). 자살시도를 하거나 자살로 사망한 사람의 주위 사람, 지역사회를 고려하면 많은 사람들이 자살로부터 영향을 받는다고 볼 수 있다(Cerel 등 2019). 또한 20명 이상이 자살시도를 할 때 1명이 자살로 사망하는 것으로 추정된다. 이처럼 자살시도는 자살의 중요 위험 요인이다(World Health Organization 2014). 자살시도를 성공하기 전 자살시도를 예방하기 위한 접근이 중요하며 자살시도에 영향을 미칠 수 있는 요인을 파악하는 것이 필요하다(Neeleman 등 2004). 연구를 통해 보고된 자살시도 위험 요인으로 우울, 불안, 정신 신경증 등의 정신과 질환과 약물, 알코올 남용 등이 있다(Cavanagh 등 2003; Jeon 등 2010). 또한 2021년 국립정신건강센터에서 발행한 정신건강실태조사보고서에 따르면 자살시도 대상자 중 정신장애를 겪는 비율이 우울증은 52%, 불안장애가 26.9%로 높은 비율을 차지하였다(National Center for Mental Health 2021). 이외에도 남성은 나이, 여성은 신체 질환과 수면시간이 자살시도에 유의한 관련 요인이라 하였으며(Chin 등 2011) 우울, 정신질환 가족력 등이 자살시도 위험인자라고 보는 연구들이 있었다(Lee 등 2009).

이처럼 기존의 많은 연구들은 정신질환의 인구학적 정보와 같은 역학에 초점을 두고 자살과 질병의 연관성을 설명하거나 생물학적 원인에 관한 것이고 심리적인 특성, 특히 정신역동적 관점에 관한 실증적 연구는 많지 않다. 단순히 정신질환의 진단 자체가 자살의 위험성을 나타낸다고 보기에는 같은 진단을 받은 다른 대다수의 환자가 자살시도를 하지 않거나 자살위험도가 높지 않는 경우가 있으므로 이를 일반화하여 보기는 어려울 것이다. 정신역동학적 관점에서 개인이스트레스에 대해 반응하는 방식, 즉 방어기제는 자살시도에 큰 영향을 줄 수 있다(Hovanesian 등 2009). 이러한 심리적 특성이 자살시도와 관련이 있는지 알아보기 위한 선행연구들이 있다. Hobanesian 등(2009)은 우울증 환자에서 자살시도군이 비자살시도군 보다 표상왜곡(image distorting)의 방어유형을 많이 사용한다고 하였으며, Corruble 등(2004)은 우울증 환자에서 자살시도 횟수가 미성숙한(immature) 방어유형과 신경증적(neurotic) 방어유형 모두 연관이 있다고 하였다. 이외의 정신역동적 요인을 찾기 위한 기존의 연구에서 자가보고식 검사 결과를 이용한 연구들이 있다. 이중 Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2)를 사용하여 자살 위험을 선별하기 위해 연구가 수행되었다. 연구에 따르면 여러가지 임상적 척도가 자살 충동, 행동과 관련이 있지만 일관되지 않은 결과를 보였다(Kopper 등 1998; Kopper 등 2001). 또한 국내 연구에 따르면 주요 우울증 환자 중 자살시도 이력이 있는 환자의 경우 MMPI-2 결과 임상 척도 6 (Paranoia)만이 높은 것으로 나타났다(Lee 등 2012). 또 다른 연구에서는 대조군 115명에 비해 자살을 시도한 75명의 환자에서 MMPI-2 임상 척도 6 (Paranoia), 8 (Schizophrenia), and 9 (Hypomania)가 현저하게 높은 것으로 나타났다고 보고했다(Seo 등 2012). 인격장애가 자살시도와 연관될 수 있다는 몇몇 연구들은 있으며 특히나 우울장애에서 경계성 인격 장애가 동반될 시 자살 위험도가 높아진다고 보고했다(Soloff 등 2000). 이외에도 다른 반사회적 인격장애, 회피형 인격장애가 정신질환과 동반될 경우 자살 위험도가 높아진다는 보고도 있다(Foster 등 1999). 이처럼 여러 자가보고식 검사 결과로 다양한 심리적 요인을 파악해 볼 수 있고 자살시도에 관한 예측을 가늠해 볼 수 있다. 그러나 기존의 연구들은 연구대상자의 수가 상대적으로 적고 우울증에 집중되어 있었다.

정신과적 증상의 발현됨은 병의 존재를 암시하며 이는 DSM 및 ICD와 같은 진단 매뉴얼에서 분류되었다. 그러나 정신질환과 일반적인 질병은 중요한 차이가 있으며 질병이 병원성 경로에 의해 증상이 나타나는 것이라면, 정신질환은 여러 요인에 의한 정신과적 증상들의 군집으로 볼 수 있을 것이다(Kendler 등 2011). 이에 정신질환의 증상 차원에서 연구가활발히 진행되고 있으며, ICD/DSM 범주형 진단을 넘어초 진단적 접근법이 주목받고 있다(Fusar-Poli 등 2019). 정신치료 분야에서도 과거 인지행동치료와 같이 특정 질환에 대한 치료법 외에 여러가지 질환에 동시에 적용 가능한 초 진단적 치료 접근법의 중요도가 인식되고 있으며(Barlow 등 2016), 수용 전념 치료(acceptance and commitment therapy)와 같이 심리적 유연성을 높여 특정 질환이 아닌 환자의 불편한 증상을 완화시키는데 초점을 맞춘 치료도 각광받고 있다(Dindo 등 2017). 이처럼 다수의 변인에 의해 일어나는 정신질환을 개념화하는데 있어 네트워크 분석법이 사용될 수 있으며, 이는 다수의 개체간 네트워크를 분석함으로써 데이터 간의 관계를 알아보는 새로운 접근 방식이다(Borsboom 2017). 이러한 분석을 통해 다수의 심리학적 요인들을 상호 독립적인 증상들의 네트워크 모형으로 본다면 개별 요인 간의 연관성을 확인해 볼 수 있다(Borsboom 2008). 초 진단적 접근과 네트워크 분석의 유용성이 주목을 받음에도 불구하고 상기 방법을 이용한 자살시도 및 방어유형에 관한 연구들은 드물고, 특히 국내에서는 자살시도자를 대상으로 다수의 심리적 요인들 간의 상호관계를 알아보는 네트워크 분석 연구는 아직 없었다. 네트워크 분석은 여러 요소들 간의 복잡한 관계를 조금 더 쉽게 설명하고 이해하기 위한 분석 방법으로 그래프 이론에 기반을 두고 있다(Barab´asi 2003). 네트워크 분석은 시스템 내의 요소들을 노드(node)로 설정하고, 이러한 요소들 간의 연관성을 노드와 노드를 잇는 선인 엣지(edge)로 표현한다. 네트워크 분석은 다양한 자연계나 사회 현상에서 요소들간의 복잡한 관계를 분석하는데 널리 이용되어 왔으며, 정신측정학(psychometrics) 영역에서도 이러한 네트워크 분석을 활용한 연구가 점차 증가하고 있다(Epskamp 등 2018). 네트워크 분석은 기존의 고전적인 분석방법들과는 달리, 개별 요인들 간의 복잡한 관계를 시각적인 그래프를 통해 표현하여 직관적으로 이해하는데 도움을 줄 수 있을 뿐만 아니라, 중심성(centrality)과 같은 네트워크 특성들을 활용하여 새로운 이해가 가능한 것이 장점으로 손꼽힌다(Fried 등 2017). 정신의학 영역에서 네트워크 분석은 일반적으로는 동일한 특성을 공유하는 증상이나 심리요인들 간의 관계를 분석하는데 활용되어 왔으나, 최근에는 그 사용범위가 점차 넓어져서 서로 다른 특성을 가지는 요소들이나 개별적인 성격요소들 간의 관계를 분석할 때에도 네트워크 분석이 활용되고 있다(Park과 Kim 2020; Simonet과 Castille 2020).

이번 연구의 목적은 우울증 외에도 불안장애, 신체화장애, 스트레스 및 트라우마 관련 질환 등 자살시도가 빈번한 신경증 환자들을 대상으로 성격 특성과 심리적 특성, 방어기제 및 자살시도 여부들 간의 복잡한 관계를 초 진단적 네트워크 분석으로 하는 데에 있다. 흔히 자살시도와 연관되어 있는 정신과적 질병은 우울증, 물질사용장애, 정신증을 예로 들수 있으나 불안장애, 외상 및 트라우마 관련 장애 등도 분명 관련이 있다(Bachmann 2018). 조현병과 정신증이 동반된 조울증과 같이 중증 정신질환의 경우 증상에 영향을 받는 행동이 두드러지면 이를 이상하게 여겨 조기 개입을 하는 것이 용이하나, 비교적 증상이 두드러지지 않는 신경증 환자의 경우 자살시도의 위험성을 간과할 수 있을 것이다. 본 연구는 다수의 환자들을 대상으로 기존 연구들의 제한점을 보완하고 아직 연구가 부족한 방어기제와 성격 특성을 연구 하는 데에 의의가 있다. 특히 여러 심리 특성과 성격 및 방어기제들 사이에는 서로 복잡하고 역동적인 상호작용을 하는 것으로 알려져 있지만, 이러한 관계를 집단 별 비교 연구나 상관 분석과 같은 기존의 방식으로 분석하는 데에는 한계가 존재하였다. 때문에 본 연구에서는 기존 분석 방식들의 한계점을 보완할 수 있는 네트워크 분석을 활용하여, 정신 치료적 접근이용이한 신경증 환자의 자살에 영향을 주는 취약한 방어기제 및 심리적 요인을 알아보고 고찰하여 자살 예방에 기여하고자 한다.

대상 및 방법

연구 대상

2006년 10월부터 2019년 3월까지 광역시 소재의 일 대학병원 정신건강의학과에 방문한 환자 중 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-fourth edition-text revision (DSM-IV-TR)과 DSM-5의 진단 기준에 의하여 우울장애, 불안장애, 신체화장애, 외상 및 스트레스 관련 장애로 진단되고 본 연구에 필요한 심리검사를 자발적으로 시행한 환자를 대상으로 하여 2446명 중 1430명을 대상으로 하였다. 환자의 정신건강의학과적 진단은 정신건강의학과 전문의에 의해 DSM-5, DSM-IV-TR을 토대로 이루어졌다. 연구 대상자는 본 연구에 포함된 연구자들(정신건강의학과 전문의 4인, 정신건강의학과 전공의 3인, 임상심리사 2인)이 소속된 연구자 회의에서 선정하였다. 이 중 정신증, 양극성장애, 기질성장애, 치매, 약물사용장애 등은 제외 하였으며, 특히 외상 및 스트레스 장애 중 환자가 두부 손상을 입은 경우를 제외 하였다. 연구 대상자 선정은 환자의 심리검사 결과지와 의무기록을 바탕으로 하였으며, 연구대상자의 포함 기준 및 배제 기준을 근거로 하여 본 연구에 소속된 연구자들이 연구자회의를 통해 시행하였다. 이러한 과정을 통해 자살시도군은 198명 비자살시도군은 1232명을 선정하였다.

연구 방법

본 연구는 후향적 연구 방법을 이용하여 대상자의 의무기록을 토대로 자료를 수집하였다. 대상자의 자살시도력과 성별, 나이, 직업, 혼인에 관한 인구학적 자료 등의 병력 및 본 연구수행에 필요한 제반 임상적 자료 등이 사전에 준비한 자료조사표에 포함되도록 하였다. 집단 내 심리학적 특성을 보기 위해 미네소타 다면적 인성검사(MMPI-2), 방어유형 설문지(Defense Style Questionnaire, DSQ), 인격장애검사(Personality Disorder Questionnaire-4+,PDQ-4+)를 사용하였다. 본 연구는 후향적 연구로 환자 동의서 면제 사유에 해당하므로 대상자에게 동의서를 받지 않았으며 영남대학교병원 임상연구윤리의원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았다(2015-12-020).

측정도구

미네소타 다면적 인성검사(MMPI-2)

MMPI-2는 세계적으로 널리 알려진 객관적 성격검사 중 하나이며 수검자의 감정 기능 및 성격 경향을 평가하기 위한 도구로 1943년 McKinley 등에 의해 개발되었다. 이는 1989년에 MMPI-2로 개정되었으며 총 567문항에 하위 척도로 9개의 타당도 척도, 10개의 임상 척도, 기타 임상 척도로 나뉘어 진다. 기타 임상 척도는 15개의 보충 척도, 15개의 내용 척도, 9개의 재구성 임상 척도, 인격 병리 5요인 척도, 10개의 재구성 임상 척도로 구성되어 있다. 본 연구에서는 타당도 척도 중 비 전형 척도(in frequency, F), 부인 척도(lie, L), 교정 척도(correction, K)를 평가에 이용하였으며 10개의 임상 척도를 선별하여 사용하였다. 10개의 임상척도는 건강염려증(hypochondriasis, Hs), 우울증(depression, D), 히스테리(hysteria, Hy), 반사회성(psychopathic deviate, Pd), 남성성-여성성(masculinity-femininity, Mf), 편집증(paranoia, Pa), 강박증(psychasthenia, Pt), 정신분열증(schizophrenia, Sc), 경조증(hypomania, Ma), 사회적 내향성(social introversion, Si)으로 구성되어 있다. 타당도 척도는 문항에 대한 피 검자의 반응에 대한 일관성을 확인하고 답변에 의한 결과의 신뢰도를 판단하는데 그 목적이 있으며, 임상 척도는 정신과적 증상의 정도와 개인의 심리적 특성을 확인 할 수 있다(McKinley 등 1948).

방어유형설문지(DSQ)

DSQ는 피검자의 방어기제를 확인할 수 있는 자기보고식 설문지로 1986년 Bond와 Vaillant에 의해 개발되었다. 문항은 1점(전혀 그렇지않다)-9점(전적으로 동의) 범위로 총 88개 문항으로 구성되어 있다. DSQ는 방어의 성숙도에 따라 비적응형, 표상왜곡형, 희생형, 적응형의 4가지 방어유형으로 나누며 방어기제에 따라 신경증적 부정, 수동공격성, 비망상적 투사, 행동화, 분열, 투사적 동일시, 전지전능, 취소, 친밀감, 신체화, 건강염려증으로 나누어 측정할 수 있다. 이처럼 DSQ는 적절한 타당도와 신뢰도를 가지고 인격 및 방어기제의 역동적 연구에 광범위하게 사용되고 있다(Bond과 Vaillant 1986; Chung 등 1993).

한국판 인격장애 검사(PDQ-4+)

PDQ-4+는 DSM-IV 진단을 기준으로 10가지의 인격장애를 평가할 수 있는 자기보고식 검사이며 1990년 Hyler 등에 의해 개발되었다. 본 연구에서는 Kim 등(2000)이 DSM-IV의 부록에 포함된 부정형 또는 수동-공격성, 우울성 인격장애를 추가하여, 총 12개의 인격장애를 측정 할 수 있도록 번안하여 표준화 한 것이 사용되었다. 총 99문항으로 1문항당 1점씩 계산하여 총점이 30점 이상인 경우 인격장애를 시사하며 일반인들은 대개 20점 이하이다. 총점이 높을 수록 전반적인 인격장애가 있다고 볼 수 있으며, 각각의 인격장애는 최소 3점에서 5점 이상일 때 인격장애라고 볼 수 있다(Hyler 등 1990; Kim 등 2000).

네트워크 분석

몇몇 심리요인들이 높은 비대칭도(skewness)를 보이고 자살시도 여부의 경우 이분화된 변수를 가지고 있기 때문에 이분화된 데이터가 적용 가능한 Ising model을 이용하여 증상 네트워크를 구성하였다(van Borkulo 등 2014). Ising network를 구성하기 전 연속형 변수를 가지고 있는 MMPI-2, PDQ-4+, DSQ와 같은 심리 특성들을 중앙값을 활용하여 모두 이분화시켰다. 이분화시킨 심리 특성들과 자살시도 여부를 R software의 IsingFit package 0.3.1 (GNU GENERAL PUBLIC LICENSE, Boston, MA, USA)를 활용하여 Ising network를 형성하였다(van Borkulo 등 2016). IsingFit package는 확장된 베이지안 정보 기준(Extended Bayesian Information Criterion)을 적용한 로지스틱 회귀 분석을 활용하여 네트워크를 구성하며, 이때 초매개변수(hyperparameter value)인 감마값은 기본값인 0.25로 설정하였다. Ising network의 노드는 심리 특성과 같은 하나의 변수를 의미하고, 노드와 노드를 잇는 엣지는 로지스틱 회귀 분석의 가중치 값이며, 이는 변수들간의 유의미한 관련성을 나타낸다. 때문에, 네트워크의 엣지가 굵고 선명할수록 두 노드들 간의 강한 관련성을 가지고 있음을 뜻한다. 또한, 네트워크의 엣지가 파란색이면 양의 관련성을 가지고, 엣지가 붉은색이면 음의 관련성을 가진다. 각 노드들의 중심성을 확인하기 위해서 강도 중심성(strength centrality)을 이용하였다. 강도 중심성의 경우 각 노드가 가지고 있는 엣지 가중치 절대값들의 총합으로 계산되며, 각 노드가 다른 노드들과 얼마나 긴밀하게 연결되어 있는지를 나타내는 값이다(Borsboom과 Cramer 2013). 마지막으로 네트워크의 안전성을 평가하기 위하여 R software의 bootnet package 1.5를 활용하여 평가하였다(Epskamp과 Fried 2020). 네트워크 엣지의 가중치 값과 강도 중심성의 안전성(stability)을 평가하기 위해서 부트스트래핑(bootstrapping)을 활용하여 상관 안전성(correlation stability coefficient)을 계산하였다(Epskamp 등 2018). 일반적으로 상관안전성이0.5 이상이면 안정적인 네트워크로 보며, 0.25 이하인 경우 불안정하기 때문에 해석을 하지 않을 것을 권고한다. 상관안전성을 구하기 위하여 1000번의 부트스트래핑을 시행하였다.

결 과

인구학적 및 임상적 특성

인구학적 분석에서 연구 대상자 1430명중 자살시도군 198명 비자살시도군 1232명으로 보고되었으며, 자살시도군의 평균 연령은 31.35세(SD=12.97), 비자살시도군은 39.87세(SD=15.64)였다. 성별은 남자가 비자살시도군에서 51.7%, 자살시도군에서 48%를 보였으며 자살시도군에서 여성의 비중이 소폭 증가하였다. 직업으로는 두 군 다 무직(NSA=21.9%, SA=23.7%)이 가장 많은 비중을 차지하였으며 자살시도군에서는 학생이 같은 비율(23.7%)을 보였다. 결혼 상태에서는 자살시도군에서 미혼의 비율이 59.1%로 비자살시도군의 38.3%에 비해 높았으며, 반대로 비자살시도군에서는 기혼자의 비율이47.6%로 높았다. 종합적으로 자살시도군의 평균 나이가적었으며 여성이 더 많은 비중을 차지하고 미혼의 비율이 유의미하게 높았다(Table 1).

Demographic and clinical characteristics of the patients with NSA and SA

Variable Total (n=1430) NSA (n=1232) SA (n=198)
Age (yr) 38.69±15.57 39.87±15.64 31.35±12.97
Sex
Male 732 (51.2) 637 (51.7) 95 (48.0)
Female 698 (48.8) 595 (48.3) 103 (52.0)
Occupation
Non-respondent 142 (9.9) 123 (10.0) 19 (9.6)
Office worker 91 (6.4) 79 (6.4) 12 (6.1)
Technician 96 (6.7) 87 (7.1) 9 (4.5)
Self-employed 112 (7.8) 103 (8.4) 9 (4.5)
Professional 26 (1.8) 22 (1.8) 4 (2.0)
Service 58 (4.1) 49 (4.0) 9 (4.5)
Agricultural/fisheries 43 (3.0) 42 (3.4) 1 (0.5)
Housewife 214 (15.0) 194 (15.7) 20 (10.1)
Unemployed 317 (22.2) 270 (21.9) 47 (23.7)
Student 235 (16.4) 188 (15.3) 47 (23.7)
Other 96 (6.7) 75 (6.1) 21 (10.6)
Marital status
None response 98 (6.9) 86 (7.0) 8 (4.0)
Unmarried 589 (41.2) 472 (38.3) 117 (59.1)
Married, digamy 646 (45.2) 586 (47.6) 60 (30.3)
Divorce, separation 97 (6.8) 88 (7.1) 9 (4.5)

Values are presented as mean±standard deviation or number (%).

NSA, non suicide attempt; SA, suicide attempt



네트워크 분석

자살시도 여부, MMPI-2, DSQ, PDQ-4+의 40여개 특성들을 활용하여 780개의 가능한 엣지 중에 201개의 유의미한 엣지가 형성 되었다. 자살시도 여부와 심리 특성들 간의 네트워크는 Figure 1에 제시하였다. 또한 부트스트래핑을 활용한 엣지 가중치값들의 95% 신뢰구간은 Figure 2에 제시 하였다. 노드들 간의 가장 관련성이 높은 엣지는 건강 염려증(Hs) 척도와 히스테리(Hy) 척도 간의 엣지였다. 그리고 강박증(Pt) 척도와 정신분열증(Sc) 척도 간의 엣지가 상대적으로 다른 엣지들 보다 더 높은 가중치를 보였다. 형성된 네트워크 엣지 가중치값들의 상관안전성은 0.75로 높은 안전성을 보고 하였다(Figure 3).

Fig. 1. Network of suicide attempt and personality, defense mechanism factors in neurotic patients.

Fig. 2. Confidence interval of edge weight value in network of suicide attempt and personality, defense mechanism factors.

Fig. 3. Correlation stability coefficient of edge weight value in network of suicide attempt and personality, defense mechanism factors.

형성된 네트워크의 강도 중심성의 값들의 상대적인 크기(z-score)는 Figure 4를 통해 확인할 수 있다. 부적응적인 방어유형이 가장 큰 강도 중심성을 보고하였다. 또한, 내향성 척도, 표상왜곡형 방어유형과 정신분열증 척도가 상대적으로 다른 척도들보다 더 높은 강도 중심성을 보고하였다. 강도 중심성의 상관안전성은 0.75로 높은 안전성을 보고하였다 (Figure 5).

Fig. 4. Strength centrality of network among suicide attempt and personality, defense mechanism factors.

Fig. 5. Correlation stability coefficient of strength centrality value in network of suicide attempt and personality, defense mechanism factors.

네트워크 상에서 자살시도 여부와 신체화 방어기제, 반사회성 인격장애, 정신분열증 척도가 양의 상관관계를 가지는 엣지를 구성하였으며 적응적인 방어유형과는 음의 상관관계를 가지는 엣지를 형성하였다(Figure 6).

Fig. 6. Flow network focuses on suicide attempt.
고 찰

본 연구는 우울장애, 불안장애, 스트레스 및 트라우마 관련 질환 등 자살시도가 빈번한 신경증 환자들 중에서 자살시도군과 비자살시도군 사이에 방어기제를 비롯한 심리적 특성, 그리고 인격적 특성이 어떠한 연관이 있는지 최근 대두되고 있는 네트워크 분석으로 알아보았다.

먼저 연구 대상자들의 인구학적 특성을 살펴보면, 자살시도군과 비자살시도군 사이에 나이와 성별, 그리고 결혼 유무에 차이가 있었다(Table 1). 자살시도군이 여성에서 나이가 더 어린 경향이 있었는데, 이는 최근 젊은 여성층의 자살시도가증가하는 현실을 반영하는 것이다. 2021년 정신건강실태조사 보고서에 따르면 자살 계획, 시도 등의 자살 관련 행동을 하는 사람 중 여성 비율이 남성에 비해 모두 높고, 특히 자살 사고를 경험한 비율이 여성에서 1.7배 더 높았다(Korea Foundation for Suicide Prevention 2022). 또한 통계청의 국민 삶의 질 보고서에 의하면 2000년에 비해 2020년의 자살률을 연령 및 성별에서 비교하였을 때 남성의 경우 30-40대의 자살률 증가가 상대적으로 크며 여성의 경우 20-30대의 자살률 증가가나타나 젊은 연령대의 자살률이 증가하여 본 연구와 일치함을 알 수 있다. 그러나 위 보고서에 의하면 자살률의 경우 남성이 인구 10만명당 35.5명으로 여성의 15.9명에 비해 월등히 높았는데(Statistics Research Institute 2021), 이는 남성이 여성에 비해 자살사망자가 더 높으나 자살시도는 여성이 더 높다는 사실을 알 수 있으며, 본 연구에서 자살 사망자는 연구 대상자에 해당하지 않기에 여성의 자살시도가 더 많을 수 있겠다. 결혼 유무는 비자살시도 군과 다르게 자살시도 군에서 미혼인 경우에 더 높았는데, 결혼 후 사회적 유대감 강화로 인해 안정감을 가지게 된다는 점을 시사한다(Hassan 1998).

본 연구에서는 자살시도자와 비자살시도자를 하나의 그룹으로 보고 자살시도를 하나의 요인으로 네트워크 분석을 시행하였다. 비자살시도자(1232명)와 자살시도자(198명) 간의 숫자 차이가 크나 적은 환자 수로는 안정적인 네트워크 분석을 형성하는 것이 제한적이다. 개별적 그룹간의 비교가 아닌 자살시도에 밀접한 연관을 갖는 정신질환자군, 즉 초 진단적 그룹에서 하나의 네트워크 분석을 시행하여 여러 심리적 요인들과 자살시도와의 연관성을 찾기 위함이다.

전체 네트워크 분석(Figure 1)에서 DSQ 항목 중 비적응형 방어유형과 표상왜곡형 방어유형이 강하게 연관되어 있었다. 비적응형 방어유형과 표상왜곡형 방어유형은 대부분의 인격장애와 연관되어 있으며 미숙한 방어유형으로서 이러한 방어유형을 자주 사용할수록 인격장애의 정도가 심하다(Johnson 등 1992). 이는 기존의 우울증 환자와 불안장애 환자를 대상으로 한 방어기제 연구 결과와 일치하며, 미성숙한 방어기제 사용으로 외부의 스트레스에 대한 적절한 대응을 하지 못하여 우울 및 불안 증상이 나타나게 되었다고 볼 수 있다(Kim 등 2020). 표상왜곡형 방어유형은 세부적인 방어기제 중 신경증적 부정, 비망상적 투사, 신체화와 연결성을 이루고 있었으며, 이는 외부 스트레스나 내적 갈등을 해소하지 못하고 부정, 투사의 방어기제로 현실을 외면하거나, 외부로 넘기거나 또는 신체화로 내재화시키는 것으로 해석할 수 있겠다.

MMPI-2 항목 중에서 건강염려증(Hs)과 히스테리(Hy) 척도가 가장 관련성이 높았다. 본래도 건강염려증(Hs) 척도와 히스테리(Hy) 척도는 자주 함께 상승하며, 이는 수검자가 자신의 모습을 긍정적으로 보이기 위해 자기 문제를 억압, 부인하여 부정적 감정을 통제하지 못하고 신체적 증상으로 나타내는 현상과 연관이 있을 것이다. 정신분열증(Sc) 척도는 편집증(Pa), 비전형(F), 특히 강박증(Pt) 척도와 강한 관련성이 있었다. 본 연구에서는 정신증을 배제한 연구 군을 대상으로 시행하였기 때문에 본 척도의 상승은 정신증적 증상의 발현보다는 현실 검증력, 판단력, 사고능력 등의 저하 됨을 시사 한다. 이러한 부분들은 정서적으로 불안하고 의심이 많으며 타인의 평가에 민감한 특징을 가질 수 있고 경직된 사고를 가질 가능성이 높아 정신분열(Sc) 척도 상승 상태와 연관될 수 있을 것이다. 또한 강박증(Pt) 척도는 우울증(D) 척도와 연관되어 있었는데, 이는 자신의 삶이나 모습에 높은 기준을 자신에게 부여하고 상당한 수준의 심리적 고통을 받아 신경증 적인 증상과 우울감이 발생한 경우를 고려해볼 수 있을 것이다. 우울감으로 인해 사회적 고립이 되거나 위축되는 경우가 다수 발생하는데, 이러한 특징이 환자의 내향성(Si) 척도와 연관 될 것이며 본 연구 결과와 일치한다.

PDQ-4+의 세부 항목들 간의 연관성을 살펴보면 자기애적 인격장애는 연극성 인격장애, 반사회적 인격장애와 연관되어 있으며, 회피성 성격장애는 의존성 성격장애와 우울성격장애와 연관되어 있었다. 이처럼 같은 군집 내의 인격장애들이 서로 중복 진단될 가능성이 높다는 기존의 설명과 일치 한다(Gabbard 2014). 자살 위험성과 연관이 높다고 알려져 있는 경계성 인격장애의 경우 연극성 인격장애와의 약한 연관성을 제외한 다른 특징적인 연관성이 보이지 않았으나 방어기제 중에서는 행동화, 수동적 공격 등 미성숙한 방어기제와 연관이 있었다. 이는 경계성 인격장애 환자를 대상으로 한 이전의 연구에서 편집성, 반사회성, 연극성, 자기애성, 의존성 인격장애와 연관되어 있다는 결과와 일부 일치하는 결과이며 경계성 인격장애군이 비적응형, 표상왜곡형, 수동공격, 행동화 등의 방어기제를 사용한다는 결과와도 부분적으로 일치한다(Kwan 등 2011). 그러나 이전 연구의 결과와 비교 시 연관성이 두드러지지 않았다는 점이 차이가 있다. 이는 본 연구가 이전의 연구와 달리 우울증과 같은 특정질환이나 성격장애를 대상으로 한 연구가 아니며, 이로 인한 연구 대상자의 이질성을 가질 수 있고 강한 연관성이 아닐 경우 검사 결과의 일관된 정도가 떨어질 수 있어 기존의 연구와 상이한 결과가 나온 것으로 사료된다. 즉 Figure 1에 대해 종합적으로 서술하면 본 연구의 환자 군은 신경증을 진단 받았으나 정신증 양상에 가까울 정도로 불안정한 경우 강박증적, 편집증적 양상이 연관되어 있고 내향적일 수 있으며 이러한 양상은 우울감의 악화와도 연관있다. 또한 비적응형이나 표상왜곡형과 같이 미성숙한 방어기제를 사용하는 경우 외부 스트레스를 해소하지 못하고 부정, 투사의 방어기제로 현실을 외면 또는 신체화로 내재화시키는 것으로 해석할 수 있겠다.

자살시도를 중심으로 네트워크 분석(Figure 6)을 시행하였을 때는 DSQ의 신체화, PDQ-4+의 반사회적 인격장애, MMPI-2의 정신분열(Sc) 척도가 강한 연결성을 보였고, 적응형 방어기제는 자살시도의 보호요인으로 작용하였다. 기존의 우울증 환자를 대상으로 한 자살시도 유무에 따른 심리적 특성에 대한 연구에서는 MMPI-2상 자살시도자에서 건강염려증(Hs), 우울증(D), 반사회성(Pd), 편집증(Pa), 강박증(Pt), 정신분열증(Sc), 경조증(Ma) 척도가 유의미하게 높았으며, PDQ-4+에서는 편집성, 분열형, 회피성, 의존성, 우울성, 부정적 인격장애 척도가 높았고, DSQ는 비적응형 방어유형, 표상왜곡형 방어유형이 높았다(Choi 등 2017). 같은 환자군이지만 초 진단적 질환군으로 확대했을 때 단일 질환 내에서 실시한 연구와는 일치하는 부분도 있지만 상이한 부분이 보인다. 본 연구 결과에서는 정신분열증(Sc)과 자살시도가 서로 연관이 있다는 점이 선행 연구와 일부 일치하는 부분이다. 이를 전체 네트워크 분석의 결과와 함께 생각해 보았을 때 자살시도자의 경우 심리적 불안정성이 높아 정신분열증(Sc) 척도가 상승하여 자살시도와 직접적인 연관이 있고 해당 척도가편집증(Pa), 강박증(Pt), 비전형(F) 척도와 연관이 있어 경우에 따라 함께 상승된 결과를 야기할 수 있을 것으로 보인다. 인격장애와 자살시도와의 연관성을 찾는 연구들은 과거에 여럿 있었으며 특히 B군 인격장애가 자살시도와 연관되어 있다는 보고가 있다(Isomets¨a 등 1996). 그 중 본 연구 결과와 같이 반사회적 인격장애와 자살시도가 연관되어 있다는 연구들도 다수 있었다(Sinclair 등 2016; Verona 등 2001). 이러한 환자들은 충동적이고 자기통제력이 낮아 타해 및 자해의 위험성이 높으며, 이와 동반되는 증상으로 자기애적 증상이 두드러지고 기타 동반되는 성격장애로 경계성 인격장애, 회피성 인격장애 등이 있다고 보고하였다(Chu 등 2017). 이는 전체 네트워크 분석에서 반사회적 인격장애가 자기애적 인격장애와 강한 연관성이 있는 것과도 일치하는 결과를 보인다. 그러나 연구 대상에 따라서 자살시도와 반사회적 인격장애가 관계없다는 결과와 인격장애의 유무가 자살시도의 예측 인자로서의 기능이 떨어진다는 보고도 있다(Bosman 등 2020). Axis I에 따라 호발하는 Axis II의 발병빈도가 다를 것이며, 본 연구와 같이 신경증 환자로 범위를 넓혔을 때는 한가지 질환만을 대상으로 한 연구와는 상이한 결과가 나올 가능성도 염두해 두어야 한다. 따라서 신경증적 질환에서는 우울증을 대상으로 한 연구 결과와는 다르게 반사회적 성격장애가 자살시도에 직접적인 연관이 있으며 다소 충동적이며 미성숙한 행동으로 표출되는 경향이 커 자살시도에 대한 위험성이큰 것으로 사료된다.

기존의 경계성 인격장애 환자를 대상으로 한 연구에서는비적응형과 표상왜곡형이 자살시도와 연관되어 있고 적응형 방어기제가 보호요인으로 연관되었다(Lee 등 2020). 또한 아편계사용장애 환자를 대상으로 한 연구에서 자살시도를 한 사람에서는 미성숙한 방어기제 중 신체화와 수동공격성이 높게 나타난다는 보고가 있다(Baykara과 Alban 2018). 본 연구에서는 적응형 방어기제가 보호요인으로 연관성이 있다는 결과를 나타내며 미성숙한 방어기제 중 신체화와 자살시도가관련되어 있다는 점에서 다른 연구와 일부 일치하는 부분이있다. 신체 증상을 나타내는 환자들은 본인의 감정을 식별하고 알아차리는데 어려움을 겪으며 스스로에 대한 분노를 자살시도로 표출하는 경향이 있다(K¨ampfer 등 2016). 따라서 신체화를 사용하는 환자들은 문제가 생겼을 때 적절한 방식으로 도움을 요청하는 것이 미숙하고, 문제를 해결하지 못하여 생기는 불안이나 괴로움을 자신의 신체증상으로 나타내고 이를 적절하게 해소하지 못하여 결국은 자살시도까지 이르게 될 수 있을 것이다.

종합해 보면 자살시도자들은 스트레스 상황에서 적절한 방어기제를 사용하지 못하고 미성숙한 신체화와 같은 방어기제를 사용함으로써 스스로의 불안정성을 해소하지 못하게 된다. 이러한 불안정성이 심화되어 증상이 정신증적 경향에 가까울 만큼 심해지거나 본래 성격적으로 충동적인 반사회적 인격양상이 두드러질 때 자살시도라는 행동으로 표출되는 경향이 높아지게 될 것이다. 즉, 우울증이나 불안장애 등 진단에 관계없이 정신과적 문제를 보이는 환자들 중 정신역동적으로 미성숙한 방어기제를 사용하거나 심리적으로 불안정성과 민감성, 현실 판단능력 등이 떨어지고, 사회 친화적인 대응 양상을 보이지 못하는 경우에 자신의 스트레스를 효율적으로 처리하지 못해서 자살과 같은 극단적 행동을 할 가능성이 높아질 수 있음을 시사한다. 이들이 미성숙한 방어기제와 정신증에 가까운 심리적 양상 및 반사회적 경향을 보인다는 점은 역으로 유추해보면 정신역동적으로 자아기능, 대상관계 및 초자아 발달에 어려움이 있음을 예측해 볼 수 있다. 임상에서는 여러 환자군에서 자살시도가 일어나는 만큼 앞서 기술한 임상양상을 보이는 환자의 경우 좀더 세밀한 평가를 해야할 것으로 보인다.

자살과 연관된 여러 질환들이 있고 각 질환에 관련되어 있는 특수한 인자들이 있을 수가 있다. 그러나 본 연구에서는 특정 질환이 아닌 여러 질환들을 초 진단적으로 분석하여 공통적으로 자살과 관련있는 심리적 요인이 있음을 확인하였다. 신경증을 진단 받았으나 정신증에 가까울 정도로 심리적으로 불안정한 경우 강박증적, 편집증적 양상이 연관될 수 있으며, 비적응형이나 표상왜곡형과 같이 미성숙한 방어기제를 사용하는 경우 외부의 스트레스를 해소하지 못하고 신체화로 내재화 시킴이 자살과 연관될 수 있겠다. 이러한 양상을 확인함으로써 환자 개인의 심리적 특성에 따라 자살 예측을 하는데 의의가 있다.

본 연구의 제한점은 후향적 연구라는 점과 자기보고식 검사의 결과만 사용했다는 점, 자살시도 후 사망자의 결과가 포함되지 못했다는 점이다. 후향적 연구를 시행한 경우 전향적 연구에 비해 통제가 완전하지 않아 비교적 편향적인 결과가 있을 수 있겠다. 자기보고식 검사를 사용한 경우 환자가 자신의 증상을 주관적으로 보고하고 이는 객관적인 평가가 이루어지지 못하는 경우가 발생할 수 있겠다. 자살시도와 자살 사망자의 인구 분포나 임상 양상이 약간은 다르게 나타나 정확한 자살 예측을 하기 위해서는 자살로 인한 사망자의 자료가필요하다(Pajonk 등 2002). 네트워크 분석에서 표본의 수가제한적일 때, 분석하려는 변수가 지나치게 많아지면 불안정한 네트워크가 생성되기 때문에, 본 연구에서는 여러 성격 및 심리척도들의 하위척도들은 분석을 위한 변수에 포함하지 못하는 한계점이 있었다(Babyak 2004). 또한 본 연구에서는 사용한 네트워크 모델의 경우 두 변수들 간의 연관성만을 나타낼 뿐 인과관계를 완벽히 설명하지는 못하기 때문에, 변수들 간의 인과관계에 대해서 해석하는데 조심스러운 부분이있었다(Epskamp과 Fried 2018). 추후 추가적인 연구에서이러한 네트워크 모델의 한계점을 극복하기 위해서는, 더욱 많은 표본 수를 가진 자료를 활용하여 관심 영역의 하위 척도들을 포함한 네트워크 분석을 시행하는 것이 고려될 수 있다. 또한 인과관계를 나타낼 수 있는 베이지안 모델과 같은 다양한 네트워크 모델을 활용하여 변수들 간의 네트워크 분석을 시도하는 경우, 두 변수들 간의 관계를 해석하는데 발생하는 제한점들을 극복하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 예상된다. 이러한 제한점이 있지만 본 연구는 기존의 연구와 달리 한가지 질환군내에서 비교하는 것이 아닌 다양한 질환군을 대상으로 심리적 특성과 성격적 특성, 임상 양상, 방어기제 등을 알아봄으로써 자살시도 환자들의 특성을 이해하는데 의미가 있다. 이는 임상에서 정신건강의학과적 질환의 진단에 치우치지 않고 자살시도와 연관된 심리적 위험인자들을 파악하여 약물치료와 정신 치료적 접근 및 조기에 자살을 예방하는데 도움이 될 것으로 생각된다.

Acknowledgments

본 연구는 한국정신분석학회 연구비 지원을 받음.

Conflicts of Interest

The authors have no potential conflicts of interest to disclose.

Author Contributions

Conceptualization: Bon-Hoon Koo, Hyun-Moo Jeong. Data cura-tion: Hyun-Moo Jeong, So-Hye Jo. Formal analysis: Seok-Ho Yun, Hyun-Moo Jeong. Funding acquisition: Seok-Ho Yun, Bon-Hoon Koo. Investigation: Seok-Ho Yun. Methodology: Seok-Ho Yun, Hye-Geum Kim, So-Hye Jo, Hyun-Moo Jeong. Project administration: Bon-Hoon Koo. Resources: Eun-Jin Cheon. Supervision: Bon-Hoon Koo. Valida-tion: Bon-Hoon Koo, Hye-Geum Kim. Visualization: Hyun-Moo Jeong, Seok-Ho Yun. Writing—original draft: Hyun-Moo Jeong, Seok-Ho Yun. Writing—review & editing: Bon-Hoon Koo, Seok-Ho Yun.

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