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Psychological Characteristics of Each Type According to Defense Mechanisms in Depression: Implications of Borderline Personality Organization Theory
Psychoanal 2021;32:142-154
Published online October 31, 2021;  https://doi.org/10.18529/psychoanal.2021.32.4.142
© 2021 Korean Association of Psychoanalysis.

Bo-Ram Kim, Hyun-Seok Jeong, So-hye Jo, Seok-Ho Yun, Hye-Geum Kim, and Bon-Hoon Koo

Department of Psychiatry, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea
Bon-Hoon Koo, MD, PhD
Department of Psychiatry, College of Medicine, Yeungnam University, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 42415, Korea
Tel: +82-53-620-3343, Fax: +82-53-657-3921, E-mail: vijnana@chol.com
Received August 20, 2021; Revised September 29, 2021; Accepted October 1, 2021.
cc This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Objectives: In this study, we divided the types of depression, focusing on defense mechanisms based on psychodynamic theory, and then explored the clinical and psychological characteristics of each group. Methods: We recruited 619 patients with depression. Cluster analysis according to defense mechanisms was conducted on each group. Defense mechanisms were rated based on the defense style questionnaire (DSQ). We compared psychological characteristics between the groups using The symptom checklist- 90-revised (SCL-90-R), Beck depression inventory-II (BDI-II), Beck anxiety inventory (BAI), The Minnesota multiphasic personality inventory-2 (MMPI-2), temperament and character inventory (TCI), and personality disorder questionnaire-4+ (PDQ-4+). Results: DSQ results showed significant differences between the groups. Groups 1 and 2 had high levels of passive aggression, acting out, and omnipotence. Group 1 had higher affiliation and use the most immature defense mechanisms. Group 3 had higher projective identification and no other defense mechanisms. In SCL-90-R, BDI-II, and BAI, the severity of the symptoms was in the order of Group 1, 2, and 3. In MMPI-2, there were no significant differences between Group 1 and 2, but Group 1 had higher psychopathic deviate, Schizophrenia, and Hypomania. In TCI, Group 1 was the most temperamental, followed by Group 2 and Group 3 was the least temperament. In PDQ-4+, schizoid, schizotypal, antisocial, and borderline personality disorder were higher in Group 1. Conclusion: In the Kernberg’s borderline personality organization, Group 1 is close to the borderline and psychotic personality organization, Group 2 can be termed as borderline and neurotic personality organization. Group 3 can be termed as a neurotic personality organization.
Keywords : Depression subtype; Defense mechanisms; Borderline personality organization.
서 론

우울증은 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-fifth edition (DSM-5)에 따르면 파괴적 기분조절부전장애, 주요우울장애, 지속성 우울장애, 월경전불쾌감장애, 물질/치료 약물로 유발된 우울장애, 다른 의학적 상태로 의한 우울장애, 달리 명시된 우울장애, 명시되지 않는 우울장애 등으로 나뉘며 다양한 임상 양상을 가진다. 이러한 우울증 진단들은 지속 기간, 시기, 추정되는 원인에서 차이가 있으며 공통적으로 슬픔과 공허감, 또는 과민한 기분을 가지며 신체적이고 인지적인 변화를 동반하여 개인이 기능을 할 수 있는 능력에 상당한 영향을 미친다(American Psychiatric Association 2013). 일반 인구에서 우울증은 매우 흔한 질병으로 재발이 잦으며 물질 사용 장애나 자살과 같은 합병증 및 만성적인 신체적 질환을 동반하는 경우가 많다. 국내에서 2006년에 조사한 우울증의 평생 유병률이 6.1%, 1년 유병률이 2.8% 였고 2011년에 조사한 우울증의 평생 유병률이 7.5%, 1년 유병률이 3.6% 인 것으로 나타나 2006년에 비해 증가하였다(Cho 등 2010; 2015). 우울증은 자살사고 및 시도로 이어질 수 있어 사회적으로나 개인적으로 부담이 크다. 세계보건기구(WHO)의 자살 예방에 관한 첫 번째 세계 보고서에 따르면 매년 80만명 이상의 사람들이 40초마다 한 명꼴로 자살로 인해 사망을 하며 최근 2018년도부터 우리나라의 자살률이 다시 소폭 증가하는 추세를 보이고 있다(Lee 등 2020; Värnik 2012; World Health Organization 2009). 또한 자살로 사망한 사람들 10명 중 9명이 정신 질환을 가지고 있으며 심리 부검 연구에서 이 중 절반에서 2/3가 우울증을 앓고 있는 것으로 나타났다. 이렇듯 우울증은 자살률과 관계가 많은 질환으로 우울증의 진단 및 치료가 중요하다(Conwell 등 1996; Harwood 등 2001; Hawton 등 2013; Henriksson 등 1993; Rich 등 1986).

우울증은 증상과 경과, 영향을 주는 요소들이 다양하여 하나의 동일 질병으로 보기가 어려우며 진단 및 치료에도 차별화가 필요하다. 그러나 단순히 일반적인 우울증으로만 진단 되기 때문에 임상가들은 우울증 치료에 있어 질병의 심각도와 정신증 유무에 근거하여 약제를 선택하는 경향이 있다(Seo 등 2007). 이에 우울증의 아형에 따라 차별화 된 치료를 제공하기 위하여 우울증의 아형을 분류하고자 한 기존의 연구들이 있다. DSM-5에 명시자로 표기 되고 있는 우울증의 아형 분류로는 불안증, 혼재성양상, 멜랑콜리아, 비전형적 양상, 정신병적 양상, 긴장증, 주산기 발병, 계절성 동반 등이 있다(American Psychiatric Association 2013). DSM-5 분류 외에도 우울증 환자를 임상 양상에 따라 다양한 아형으로 분류하기 위한 선행연구들이 있어왔다. 노인 우울증의 상당 부분이 뇌혈관 질환과 관련된 일차성 우울증(primary depression)이라는 연구 결과를 바탕으로 혈관성 우울증(vascular depression)이라는 아형을 제시하였다(Alexopoulos 등 1997; Soares과 Mann 1997). 또한 우울증에서 관찰되는 이질성을 설명하기 위하여 대인관계 문제나 가족력에 따라 우울증의 아형을 분류하고자 한 연구들도 있다(Simon 등 2015). 새로운 유형의 우울증 분류를 위해 가설이 제기되기도 하였는데 stressor-precipitated, cortisol-induced, serotonin-related, anxiety/aggression-driven depression (SeCA depression)은 스트레스 요인 예측, 코티솔 유도, 세로토닌 관련, 불안/공격성 기반 우울증을 가정한다. SeCA depression은 생물학적으로는 5-HT 합성이 손상되었으며 5HT1A 수용체 민감도가 감소했다는 특징이 있다. 정신병리학적으로는 기분 저하가 아니라 불안과 공격성을 보이며 우울한 에피소드를 예고하며 성격 구조로는 '인격 신경증적(character neurotic)' 손상을 보여주어 외상적 생애 사건에 대한 낮은 내성을 가진다(van Praag 1996).

기질-성격 이론을 바탕으로 우울증의 특성을 찾고자 한 연구에서는 위험 회피성(HA)은 우울증 환자에게서 공통적으로 높게 나타나나 보상 의존성(RD)과 완고성(PS)에서 집단 간에 차이를 보여 아형 간의 분류를 할 수 있는 기질로 고려된다고 하였다(Bulik 등 1999; Chien과 Dunner 1996; Hansenne 등 1999).

정신분석적 이론에 따라서도 우울증의 아형을 구분하고자 하는 시도가 있어 왔다. 우울증을 초래하는 두 가지 주요한 형태의 경험으로 대상의 상실 등과 같은 대인관계의 만족의 중단과 실질적이고 근본적 긍정적인 자아 감각의 분열이 있다. 이러한 두가지 형태의 경험을 정신분석 연구자들에 의해서 여러 견해로 특성화 지어져 왔다(Blatt과 Maroudas 1992). Blatt(1974)는 발달적 측면에 기초하여 의존적 우울증(anaclitic depression)과 내사 우울증(introjective depression)의 두가지 형태로 보았다. 의존적 우울증은 무력감, 나약함, 쇠약함을 특징으로 하며 유기에 대한 극심한 공포를 느끼고 필요를 만족시키는 대상과 직접적인 물리적 관계를 유지하기 위해 노력한다. 내사 우울증은 무가치함과 죄책감을 느끼고 기대와 기준에 부응하지 못했다는 느낌을 가지며 대상으로부터의 인정과 인지, 사랑의 상실에 대해 극심한 공포가 있다. 이러한 우울증의 형태들은 대상 표상에 있어서 장애가 있고 대상과의 관계를 유지하기 위해 고군분투한다고 하였다(Blatt 1974). Bowlby(1980)는 우울증의 형태에 대해 대상관계이론(object relations theory)을 확장시켜 불안한 애착(anxiously attached)과 강박적으로 자립적인(compulsively self-reliant) 것으로 특정 지었다(Blatt과 Maroudas 1992; Bowlby 1980). Bemporad (1999)는 발병 전 우울 성격 유형(premorbid depressive personality type)을 3가지로 나누었다. 첫 번째 유형은 자존감의 새로운 결정권자와 함께 무력감과 불안감, 내면의 공허감을 회복하려는 절박한 소망이 특징인 “타인 우위(dominant other)”이다. 이 유형은 “의존성(anaclitic)” 형태로 보기도 하며 일상생활에 의미를 부여하고 만족감을 얻고 자존감을 유지하기 위해서 다른 사람 또는 개체에게 의존하는 경향이 있다. 두 번째 유형은 “목표 우위(dominant goal)” 부류로 명망 있는 상 또는 중요한 위치를 얻는 것과 같은 과대한 목표를 성취하는데 모든 노력을 기울이는 반면, 목표 성취에 방해가 될 만한 활동은 피한다. 이러한 우울증 유형은 완벽 성향을 보이고 오만한 행동을 하기도 한다. 세 번째 유형은 “내사 형태(introjective form)”로 자기 혐오와 자기 비난을 하는 특징을 가진다. 이러한 유형의 사람들은 만성적으로 우울감을 느끼고 더 이상 환경을 통제할 수 없으면 만족감을 느끼지 못하며 즐거움이 목적이 되는 활동들을 부도덕하다거나 유치하다고 느끼며 의무감에만 반응하는 경향이 있다(Bemporad 1999).

그러나, 정신분석적 이론에 따른 우울증의 아형에 대한 연구는 그렇게 많지 않다. 특히, 이론적 모형이 아닌 실제 임상 자료를 이용한 아형의 분류 연구는 거의 없고, 국내 연구도 부족한 실정이다. 따라서 본 연구의 목적은 실제 임상에서의 우울증 환자를 대상으로 정신역동적 이론에 따른 방어기제를 기준으로 군집분석을 시행하여 방어기제 특성에 따라 우울증의 아형을 구분한 후 각 집단 별로 임상적 및 심리학적 특성을 비교해보고자 한다.

대상 및 방법

연구 대상

2006년 10월부터 2019년 3월까지 광역시 소재의 일 대학병원 정신건강의학과에 내원한 환자 2552명에서 중복 포함 된 110명을 제외한 2446명 중 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-fourth edition-text revision(DSM-IV-TR)과 DSM-5의 진단 기준에 의하여 우울장애로 진단되고 본 연구에 필요한 심리검사를 자발적으로 시행하여 완료 했던 619명을 대상으로 하였다. 환자의 정신과적 진단은 정신건강의학과 전문의에 의해 DSM-5의 기술적 진단에 따라 이루어졌다. 연구 대상자는 본 연구에 포함된 연구자들(정신건강의학과 전문의 4인, 정신건강의학과 전공의 3인, 임상 심리사 2인)이 소속된 연구자 회의에서 선정하였다. 이 중 정신증, 양극성장애, 지적장애, 기질성 정신장애, 치매의 공존 질환이 있는 경우는 제외하였다. 연구 대상자의 선정은 환자의 의무기록 및 심리검사 결과지를 바탕으로 연구대상자의 포함기준 및 배제기준을 근거로 하여 진단 및 대상 선정에 대해 본 연구에 포함된 연구자들이 소속된 연구자 회의를 거쳐 이루어졌다.

방법

본 연구는 후향적 연구방법을 사용하였으며, 대상자의 의무기록을 근거로 자료를 수집하였다. 대상 환자들의 인구학적 자료, 자살 시도력 등의 병력 및 본 연구를 수행하는 데 필요한 제반 임상적 자료 등이 사전에 준비한 자료 조사표에 포함되도록 하였다. 방어유형설문지(defense style questionnaire, DSQ)를 K-평균 군집분석을 하여 집단을 구분하였으며 구분된 집단의 심리학적 특성 차이를 보기 위해, 간이 정신진단검사-90-개정판(symptom checklist-90-revised, SCL-90-R), 벡 우울척도(Beck depression inventory, BDI), 벡 불안척도(Beck anxiety inventory, BAI), 미네소타 다면적 인성검사(Minnesota multiphasic personality inventory-2, MMPI-2), 기질 및 성격 검사(temperament and character inventory, TCI), 인격장애 검사(personality disorder questionnaire-4+, PDQ-4+)를 이용하였다. 본 연구는 후향적 연구로 환자 동의서 면제 사유에 해당하여 따로 동의서를 받지 않았으며 영남대학교병원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았다(2015-12-020).

측정 도구

방어유형설문지(Defense style questionnaire, DSQ)

방어유형설문지(DSQ)는 Bond와 Vaillant(1986)가 개발한 자가보고식 설문지로 자아의 방어유형을 평가하기 위해 개발되었다. 총 88개의 문항으로 구성되어 있으며 1점(절대 그렇지 않다)-9점(전적으로 동의한다)까지의 범위의 9점 척도로 평가한다.

DSQ는 방어의 성숙도에 따라 비적응형(maladaptive action), 표상왜곡형(image distorting), 희생형(self-sacrificing), 적응형(adaptive action)으로 나눌 수 있으며 방어 기제에 따라 신경증적 부정(neurotic denial), 비망상적 투사(non-delusional projection), 수동공격성(passive aggression), 행동화(acting out), 분열(splitting of other’s image), 투사적 동일시(projective identification), 전지전능(omnipotence), 취소(undoing), 친밀감(affiliation), 신체화(somatization), 건강염려증(hypochondriasis)으로 나누어 평가하도록 설계되었다(Andrews 등 1993; Bond과 Vaillant 1986; Chung 등 1993).

간이 정신진단검사-90-개정판(symptom checklist-90-revised, SCL-90-R)

간이 정신진단검사-90-개정판(SCL-90-R)은 Derogatis 등(1973)에 의해 개발된 자기보고식 다차원 증상목록검사로 전반적인 증상을 포괄하고 있어 정신건강의학과 진료를 위한 일차적인 선별 도구로 사용 된다. SCL-90-R은 90개의 문항으로 구성되어 있으며 1점(아니다)에서 5점(거의 항상 그렇다)까지의 범위의 5점 척도로 평가하며 정신건강의학과 환자의 증상을 포괄적으로 선별하는데 목적이 있다. 각 문항은 신체화(somatization), 강박증(obsessive-compulsive), 대인민감성(interpersonal sensitivity), 우울(depression), 불안(anxiety), 적대감(hostility), 공포불안(phobic anxiety), 편집증(paranoid ideation), 정신증(psychoticism)의 9개 증상 차원을 측정한다(Derogatis 등 1973).

벡 우울척도(Beck depression inventory-II, BDI-II)

벡 우울척도(BDI-II)는 Beck 등(1961)에 의해 개발 된 우울 증상의 심각도를 측정하기 위한 도구로 우울증 진단을 위한 DSM-IV 기준의 변화에 따라 BDI-II(1996)로 개정되었다. BDI-II는 총 21문항으로 구성되어 있으며 지난 2주일 동안의 우울 증상의 정도를 0점(전혀 그렇지 않다)에서 3점(심하게) 범위의 4점 척도로 평가한다. 총 점수는 0에서 63까지이며 점수가 높을수록 더 심한 우울 증상을 나타낸다(Beck 등 1996; Beck 등 1961; 1996).

벡 불안척도(Beck anxiety inventory, BAI)

벡 불안척도(BAI)는 Beck 등 (1988)에 의해 개발 된 불안 증상의 심각도를 측정하기 위한 도구로 총 21문항으로 구성되어 있다. 벡 불안척도(BAI)는 지난 일주일 동안의 불안 증상의 정도를 0점(전혀 그렇지 않다)에서 3점(심하게) 범위의 4점 척도로 평가한다. 총 점수는 0에서 63까지이며 점수가 높을수록 더 심한 불안 증상을 나타낸다(Beck 등 1988).

미네소타 다면적 인성검사(Minnesota multiphasic personality inventory-2, MMPI-2)

미네소타 다면적 인성검사(MMPI-2)는 수검자의 심리적 증상과 성격 경향을 객관적으로 평가하기 위한 도구로 Hathaway와 Mckniley(1943)에 의해 처음 개발되었고 1989년에 MMPI-2로 개정되었다. MMPI-2는 총 567 문항으로 구성되어 있으며 9개의 타당도 척도, 10개의 임상 척도, 기타 임상척도로 나눠진다. 기타 임상척도에는 10개의 재구성 임상 척도, 5개의 성격 병리 5요인 척도, 15개의 내용 척도, 15개의 보충 척도가 있다. 본 연구에서는 3개의 타당도 척도와 10개의 임상 척도 만을 선별하여 분석에 사용하였다. 3개의 타당도 척도로는 비전형 척도(In frequency, F), 부인 척도(Lie, L), 교정 척도(Correction, K)를 평가에 이용하였으며 10개의 임상 척도로는 건강염려증(Hypochondriasis, Hs), 우울증(Depression, D), 히스테리(Hysteria, Hy), 반사회성(Psychopathic deviate, Pd), 남성성-여성성 (Masculinity-femininity, Mf), 편집증(Paranoia, Pa), 강박증(Psychasthenia, Pt), 정신분열증(Schizophrenia, Sc), 경조증(Hypomania, Ma), 사회적 내향성(Social introversion, Si)을 평가하고자 하였다(Hathaway과 McKinley 1943; Schiele 등 1943).

기질 및 성격 검사(Temperament and character inventory, TCI)

기질 및 성격 검사(TCI)는 Cloninger 등(1994)에 의해 개발 된 총 226개의 항목으로 구성된 자가 보고식 질문지로 성격의 7가지 차원을 평가한다. 본 연구에서는 Sung 등(2002)이 한국어로 번안 및 표준화 한 TCI-revised-short version(TCI-RS)을 사용 하였다. 총 140 문항이며 0점(그렇지 않다)에서 4점(매우 그렇다) 범위의 5점 척도로 평가한다. 기질은 자극추구(novelty seeking, NS), 위험회피(harm avoidance, HA), 사회적 민감성(reward dependence, RD), 인내력(persistence, P)의 네가지 차원으로 성격은 자율성(self-directedness, SD), 연대감(cooperativeness, C), 자기초월(self-transcendence, ST)의 세가지 차원으로 분류된다(Cloninger 등 1993; 1994; Sung 등 2002)

인격장애 검사(Personality disorder questionnaire-4+, PDQ-4+)

인격장애 검사(PDQ-4+)는 10개의 성격장애를 평가할 수 있는 자가 보고형 설문지로 Hyler 등(1990)에 의해 PDQ-4+로 개정되었다. 총 99문항으로서 정상인들은 일반적으로 20점 이하로 총 점이 30점 이상인 경우 인격 장애가 있다는 것을 의미하며 총 점이 높을수록 전반적인 인격장애가 있다고 본다(Hyler 등 1990).

통계 분석

기존의 선행연구에서는 우울증 아형의 분류가 아직 명확하게 정립되어 있지 않았고, 본 연구에서는 DSQ를 통한 방어기제의 차원 수에 따라 아형을 구분하고자 하였다. 그러나, 방어기제의 하위 요인이 우울증 표본에서 어떻게 나타나는지에 대한 기존의 연구도 없었고, 변수와 요인간의 관계가 이론적으로 정립되지 않거나 논리적으로 체계화되지 않은 상태에서는 먼저 탐색적 요인분석을 통하여 방어기제의 차원 수를 조사하는 것이 필요하였다(Choi와 Yoo 2017). 이에 방어기제 유형에 따른 우울증 유형의 차이를 확인하기 위해 먼저 DSQ에 대해 최대 우도, 직접 오블리민 방식(direct oblimin method)으로 탐색적 요인분석을 실시하여 방어기제들이 각각 어떻게 하나의 factor로 축소되는지 알아보았다. 이과정에서 산출된 요인 점수를 바탕으로 연구대상자가 어떻게 분류되는지 확인하기 위해 이단계 군집분석을 실시하였다. 구분된 집단의 평정된 심리학적 특성의 차이를 확인하기 위해 인구통계학적 정보, SCL-90-R, BDI-II, BAI, MMPI-2, TCI, PDQ-4+를 ANOVA를 이용하여 비교하였고, 사후분석의 경우 Bonferroni 방식을 활용하였다. 통계분석을 위해 IBM SPSS 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였고, 통계적 유의미성의 기준은 0.05로 설정하였다.

결 과

방어기제에 따른 K-군집분석

연구 대상자는 집단 1에서 206명, 집단 2에서 266명, 집단3에서 147명으로 총 619명이었다. 군집 점수(cluster score)와 방어기제에서 모두 집단 간 유의한 차이를 보였다. 사후 분석 결과, 군집 점수에서 비적응형(maladaptive action) 방어유형과 표상왜곡형(image distorting) 방어유형은 집단 1과 집단 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였고(p<0.001), 희생형(self-sacrificing) 방어유형과 적응형(adaptive action) 방어유형은 집단 2가 집단 1과 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.05). 방어기제에서 신경증적 부정(neurotic denial), 비망상적 투사(nondelusional projection), 행동화(acting out), 전지전능(omnipotence), 취소(undoing), 신체화(somatization)는 집단 1과 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였고(p<0.001), 수동공격성(passive aggression), 분열(splitting of other image)에서 집단 2가 집단 1, 3보다 유의하게 높은 점수를 보였고(p<0.001), 건강염려증(hypochondriasis)에서는 집단 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.001). 투사적 동일시(projective identification)의 경우 집단 3과 2가 집단 1보다 유의하게 높은 것으로 나타났다(p<0.001). 친밀감(affiliation)의 경우 집단 1이 집단 2와 집단 3에 비해 유의미하게 높은 것으로 나타났다(p<0.001)(Table 1, Figure 1).

Result of K-cluster analysis by defense style questionnaire

Variables Group 1 (n=206) Group 2 (n=266) Group 3 (n=147) Total (n=619) p value Bonferroni
Cluster scores
Maladaptive action 5.09 (1.18) 4.61 (0.94) 3.33 (1.08) 4.47 (1.25) <0.001 1>2>3
Image distorting 4.15 (1.05) 3.95 (0.93) 2.90 (1.00) 3.77 (1.10) <0.001 1, 2>3
Self sacrificing 3.75 (1.42) 4.12 (1.29) 3.73 (1.44) 3.91 (1.38) 0.003 2>1, 3
Adaptive action 3.85 (1.24) 4.15 (1.25) 3.73 (1.25) 3.95 (1.26) 0.002 2>1, 3
Defense mechanisms
Neurotic denial 3.43 (1.77) 3.33 (1.79) 2.32 (1.52) 3.12 (1.78) <0.001 1, 2>3
Nondelusional projection 3.93 (1.34) 3.65 (1.37) 2.74 (1.20) 3.53 (1.40) <0.001 1, 2>3
Passive aggression 7.09 (2.06) 7.75 (1.36) 3.64 (2.39) 6.56 (2.50) <0.001 2>1>3
Acting out 6.89 (1.55) 6.69 (1.45) 4.58 (1.88) 6.26 (1.85) <0.001 1, 2>3
Splitting of other image 4.17 (2.77) 4.80 (2.72) 3.57 (2.51) 4.30 (2.73) <0.001 2>1, 3
Projective identification 4.16 (2.65) 4.82 (2.60) 5.23 (2.69) 4.69 (2.67) 0.001 3, 2>1
Omnipotence 5.54 (1.97) 5.63 (1.95) 3.73 (2.18) 5.15 (2.16) <0.001 2, 1>3
Undoing 3.61 (2.39) 3.38 (2.40) 2.70 (2.07) 3.29 (2.34) 0.001 2, 1>3
Affiliation 8.14 (1.17) 1.18 (0.63) 1.24 (0.98) 3.51 (3.40) <0.001 1>3, 2
Somatization 3.09 (2.36) 3.12 (2.42) 1.80 (1.54) 2.80 (2.29) <0.001 2, 1>3
Hypochondriasis 2.20 (1.13) 2.44 (1.33) 1.90 (1.08) 2.23 (1.23) <0.001 2>3

Data are presented as mean (standard deviation). Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification


Fig. 1. Result of K-cluster analysis by defense style questionnaire. All variables showed significant difference between groups; Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification.

인구학적 및 임상적 특성 양상

인구통계학적 분석에서, 집단 간 입원 및 발병 기간을 제외한 연령, 성별, 학력, 결혼상태, 자살시도력에서 집단 간 유의한 차이가 나타났다(p<0.001,p<0.05). 세부적으로 살펴보았을 때, 연령에서 집단 3이 집단 1, 2보다 유의하게 나이가 많았고, 성별에서 남성의 비율이 집단 1이 150명(72.82%), 집단 2가 107명(40.23%), 집단 3에서 39명(26.53%) 이었다. 학력의 경우 모든 집단에서 대학교 졸업, 고등학교 졸업 순으로 많았고, 결혼상태의 경우 집단 1과 2는 미혼이 가장 많았으나 집단 3에서 기혼이 가장 많았다. 자살시도력에서는 집단 3의 비율이 87.50%, 집단 2의 비율이 80.62%, 집단 1의 비율이 72.28% 순으로 많았고, 평균 자살시도 횟수는 집단 1이 가장 많았다. 자살시도력이 있는 사람들의 평균 자살시도 횟수는 집단 간 유의하지 않았으나(p>0.05) 집단 1이 2.20회, 집단 2가 1.60회, 집단 3이 1.61회의 순서로 많은 것으로 나타났다(Table 2).

Demographic data of patients between groups

Variables Group 1 (n=206) Group 2 (n=266) Group 3 (n=147) Total (n=619) p value Bonferroni
Age* 34.33±13.80 36.82±16.28 47.87±15.36 38.62±16.14 <0.001 3>2, 1
Gender <0.001
Male 150 (72.82) 107 (40.23) 39 (26.53) 296 (47.82)
Female 56 (27.18) 159 (59.77) 108 (73.47) 323 (52.18)
Academic background <0.001
Elementary 3 (1.46) 3 (1.13) 8 (5.44) 14 (2.26)
Middle 5 (2.43) 5 (1.88) 11 (7.48) 21 (3.39)
High 65 (31.55) 67 (25.19) 30 (20.41) 162 (26.17)
University 76 (36.89) 94 (35.34) 32 (21.77) 202 (32.63)
Graduate school 8 (3.88) 15 (5.64) 5 (3.40) 28 (4.52)
None respondent 49 (23.79) 82 (30.83) 61 (41.50) 192 (31.02)
Marital status <0.001
Unmarried 115 (55.83) 118 (44.36) 26 (17.69) 259 (41.84)
Married, digamy 53 (25.73) 118 (44.36) 102 (69.39) 273 (44.10)
Divorced, separated 17 (8.25) 12 (4.51) 9 (6.12) 38 (6.14)
None respondents 21 (10.19) 18 (6.77) 10 (6.80) 49 (7.92)
Suicidal history 0.011
Yes 146 (72.28) 208 (80.62) 126 (87.50) 480 (79.47)
No 56 (27.72) 50 (19.38) 18 (12.50) 124 (20.53)
None respondents 4 (1.94) 8 (3.01) 3 (2.04) 15 (2.42)
Suicidal attempts* 0.73±1.97 0.41±0.85 0.29±0.80 0.49±1.37 0.020 1>3
Suicidal attempts of suicidal attempters* 2.20±2.94 1.60±0.96 1.61±1.24 1.88±2.12 0.311 ns

Data are presented as mean±standard deviation or n (%). *p values for independent t test; p values for χ2 or Fisher’s exact test.

Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification



심리적 특성

SCL-90-R에서 세 집단 간 비교

모든 하위 척도에서 집단 간 유의한 차이를 보였고(p<0.001), 사후 분석에서 집단 1이 2보다, 2가 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(Table 3).

Comparisons of SCL-90-R between groups

Variables Group 1 (n=206) Group 2 (n=266) Group 3 (n=147) Total (n=619) p value* Bonferroni
Somatization 63.86 (15.09) 58.10 (14.52) 54.40 (13.93) 59.14 (15.01) <0.001 1>2>3
Obsession-compulsive 65.07 (13.35) 61.83 (12.15) 54.14 (12.89) 61.08 (13.37) <0.001 1>2>3
Interpersonal sensitivity 66.18 (14.34) 62.56 (13.57) 52.34 (14.06) 61.33 (14.89) <0.001 1>2>3
Depression 70.53 (13.43) 67.11 (13.25) 59.18 (14.36) 66.36 (14.22) <0.001 1>2>3
Anxiety 66.76 (15.28) 62.85 (14.58) 55.87 (14.81) 62.49 (15.40) <0.001 1>2>3
Hostility 64.32 (16.63) 59.29 (14.79) 49.83 (11.15) 58.71 (15.63) <0.001 1>2>3
Phobic anxiety 67.70 (19.31) 61.79 (16.42) 55.33 (16.94) 62.22 (18.13) <0.001 1>2>3
Paranoid ideation 63.31 (16.59) 58.32 (14.81) 50.22 (12.72) 58.06 (15.74) <0.001 1>2>3
Psychoticism 64.64 (15.05) 60.88 (13.05) 53.44 (12.43) 60.36 (14.23) <0.001 1>2>3

Data are presented as mean (standard deviation). *p values for ANOVA. SCL-90-R, symptom check-list-90-revised; Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification



BDI-II, BAI에서 세 집단 간 비교

BDI-II와 BAI에서 모두 집단 간 차이를 보여 집단 1이 2보다, 2가 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.001). 집단 1의 경우 고도 수준의 우울과 불안에, 집단 2는 고도 수준의 우울과 중등도 수준의 불안에, 집단 3은 중등도 수준의 우울과 불안에 해당하였다(Table 4).

Comparisons of BDI-II, BAI between groups

Variables Group 1 (n=206) Group 2 (n=266) Group 3 (n=147) Total (n=619) p value* Bonferroni
BDI-II 33.22 (11.82) 29.9 (11.17) 24.40 (11.89) 29.59 (12.02) <0.001 1>2>3
BAI 27.18 (14.55) 22.6 (12.37) 17.76 (13.19) 22.87 (13.77) <0.001 1>2>3

Data are presented as mean (standard deviation). *p values for ANOVA. BDI-II, Beck depression inventory-2; BAI, Beck anxiety inventory; Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification



MMPI-2에서 세 집단 간 비교

타당도 척도에서, F, L, K 모두 집단 간 유의한 차이가 나타났다(p<0.001). F척도에서는 집단 1이 집단 2보다, 집단 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였고, L척도에서는 집단 3이 집단 2와 1보다 유의하게 높은 점수를 보였으며, K척도에서는 집단 3이 집단 2보다 집단 2가 집단 1보다 유의하게 높은 점수를 보였다.

임상척도에서, Hs, D, Hy 척도에서는 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았으나(p>0.05), 나머지 척도에서는 유의한 차이가 나타났다(p<0.001). 세부적으로 살펴보았을 때, Pd, Sc, Ma에서 집단 1이 집단 2보다, 집단 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였고, Mf, Pa, Pt, Si에서 집단 1과 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(Table 5, Figure 2).

Comparisons of MMPI-2 between groups

Variables Group 1 (n=206) Group 2 (n=266) Group 3 (n=147) Total (n=619) p value* Bonferroni
F 60.58 (13.11) 55.42 (10.38) 51.15 (9.85) 56.14 (11.79) <0.001 1>2>3
L 42.41 (7.44) 43.94 (7.73) 52.44 (9.99) 45.42 (9.11) <0.001 3>2, 1
K 42.03 (7.86) 44.38 (8.70) 52.49 (9.98) 45.50 (9.62) <0.001 3>2>1
Hs 60.49 (11.03) 58.77 (10.80) 59.28 (11.16) 59.46 (10.97) 0.235 ns
D 69.43 (12.15) 69.63 (12.36) 67.29 (12.94) 69.02 (12.45) 0.162 ns
Hy 60.29 (10.11) 59.88 (10.14) 61.28 (11.22) 60.35 (10.39) 0.426 ns
Pd 64.02 (11.76) 58.69 (11.18) 55.06 (10.33) 59.62 (11.68) <0.001 1>2>3
Mf 51.27 (10.70) 49.86 (11.06) 46.48 (8.86) 49.54 (10.60) <0.001 1, 2>3
Pa 63.27 (15.30) 60.33 (13.86) 54.19 (11.72) 59.87 (14.29) <0.001 1, 2>3
Pt 69.69 (12.55) 67.58 (12.54) 62.13 (12.29) 67.01 (12.79) <0.001 1, 2>3
Sc 65.18 (13.25) 61.63 (11.65) 56.00 (11.76) 61.49 (12.68) <0.001 1>2>3
Ma 51.91 (10.70) 48.92 (10.35) 45.54 (8.89) 49.13 (10.40) <0.001 1>2>3
Si 66.3 (12.64) 64.05 (12.99) 57.45 (12.68) 63.25 (13.21) <0.001 1, 2>3

Data are presented as mean (standard deviation). *p values for ANOVA. MMPI-2, Minnesota multiphasic personality inventory-2; F, Infrequency; L, Lie; K, Correction; Hs, Hypochondriasis; D, Depression; Hy, Hysteria; Pd, Psychopathic deviation; Mf, Masculinity- feminity; Pa, Paranoid; Pt, Psychasthenia; Sc, Schizophrenia; Ma, Hypomania; Si, Social introversion; Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification


Fig. 2. Result of group differences by MMPI-2. *p<0.05. MMPI-2, Minnesota multiphasic personality inventory-2; F, Infrequency; L : Lie; K, Correction; Hs, Hypochondriasis; D, Depression; Hy, Hysteria; Pd, Psychopathic deviation; Mf, Masculinity-feminity; Pa, Paranoid; Pt, Psychasthenia; Sc, Schizophrenia; Ma, Hypomaina; Si, Social introversion; Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification.

TCI에서 세 집단 간 비교

자극추구(NS)에서 집단 1이 집단 2보다, 집단 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.001). 위험회피(HA)와 집단 1과 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.001). 사회적 민감성(RD)의 경우, 집단 3과 2가 집단 1보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.05). 인내력(P)의 경우, 집단 2, 3이 집단 1보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.05). 자율성(SD)의 경우, 집단 3이 2, 1보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.001). 연대감(C)의 경우, 집단 3이 집단 2보다, 집단 2가 집단 1보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.001). 자기초월(ST)의 경우 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다(p>0.05)(Table 6).

Comparisons of TCI between groups

Variables Group 1 (n=206) Group 2 (n=266) Group 3 (n=147) Total (n=619) p value* Bonferroni
Novelty seeking 57.22 (13.13) 53.57 (11.44) 44.87 (9.58) 52.43 (12.48) <0.001 1>2>3
Harm avoidance 70.11 (11.95) 67.75 (12.15) 60.68 (12.49) 66.63 (12.70) <0.001 1, 2>3
Reward dependence 40.30 (13.18) 43.87 (13.41) 45.89 (11.89) 43.29 (13.10) 0.004 3, 2>1
Persistence 36.73 (12.79) 40.31 (11.07) 39.72 (12.34) 39.04 (12.04) 0.033 2, 3>1
Self directedness 29.86 (12.07) 34.3 (11.69) 41.45 (12.33) 34.79 (12.74) <0.001 3>2>1
Cooperativeness 33.99 (15.34) 41.02 (12.44) 47.05 (12.1) 40.41 (14.19) <0.001 3>2>1
Self transcendence 45.98 (11.89) 46.62 (9.04) 44.82 (8.98) 45.95 (10.01) 0.349 ns

Data are presented as mean (standard deviation). *p values for ANOVA. TCI, temperament and character inventory; Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification



PDQ-4+에서 세 집단 간 비교

PDQ-4+의 모든 인격장애에서 집단 간 유의한 차이가 나타났다(p<0.001, p<0.05). 조현형, 반사회성, 경계성 인격장애에서 집단 1, 2, 3 순서로 각각 유의한 차이를 보였고, 편집성, 연극성, 자기애성, 회피성, 의존성, 우울성, 부정적 인격장애에서 집단 1, 2가 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다. 조현성 인격장애에서는 집단 1이 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였고, 강박성 인격장애에서 집단 2와 집단 1이 집단 3보다 유의하게 높은 점수를 보였다(Table 7).

Comparisons of PDQ-4+ between groups

Variables* Group 1 (n=206) Group 2 (n=266) Group 3 (n=147) Total (n=619) p value Bonferroni
Paranoid 4.17 (1.73) 3.89 (1.61) 2.72 (1.57) 3.70 (1.73) <0.001 1, 2>3
Schizoid 3.80 (1.69) 3.59 (1.64) 3.20 (1.64) 3.57 (1.67) 0.004 1>3
Schizotypal 4.40 (2.08) 3.93 (1.97) 2.56 (1.91) 3.76 (2.11) <0.001 1>2>3
Antisocial 2.26 (1.85) 1.45 (1.50) 0.86 (1.01) 1.58 (1.62) <0.001 1>2>3
Borderline 4.87 (1.60) 4.20 (1.73) 3.20 (1.62) 4.19 (1.77) <0.001 1>2>3
Histrionic 3.22 (1.80) 2.98 (1.59) 2.22 (1.54) 2.88 (1.69) <0.001 1, 2>3
Narcissism 3.28 (1.91) 3.12 (1.93) 1.92 (1.46) 2.89 (1.90) <0.001 1, 2>3
Avoidant 4.73 (1.86) 4.43 (1.80) 3.03 (2.10) 4.20 (2.00) <0.001 1, 2>3
Dependent 4.36 (1.99) 4.14 (1.8) 3.01 (1.93) 3.94 (1.96) <0.001 1, 2>3
Obsessive-compulsive 3.85 (1.69) 3.98 (1.77) 3.19 (1.83) 3.75 (1.78) <0.001 2, 1>3
Depressive 4.64 (1.75) 4.35 (1.72) 2.93 (1.84) 4.11 (1.88) <0.001 1, 2>3
Negativistic 3.85 (1.80) 3.45 (1.78) 2.01 (1.62) 3.25 (1.89) <0.001 1, 2>3

Data are presented as mean (standard deviation). *type of personality disorder; p values for ANOVA. All variables means type of personality disorders. PDQ-4+, personality disorder questionnaire-4+; Group 1 characterized as high affiliation; Group 2 characterized as low affiliation; Group 3 characterized high projective identification


고 찰

본 연구에서는 임상에서 관찰되는 우울증을 정신역동적 이론에 의한 방어기제에 따라 K-군집분석을 통해 유형 별로 각각의 집단에서 어떠한 심리학적 특성의 차이가 있는지 알아보고자 하였다.

먼저, 방어기제에 따른 K-군집분석을 하였을 때 세 집단으로 나눌 수 있었다. 집단 1은 수동공격성, 행동화, 전지전능, 친밀감에서 높은 점수를 보이고 집단 2는 수동공격성, 행동화, 전지전능에서 높은 점수를 보였다. 또한 집단 2에서 수동공격성과 분열이 집단 1보다 높게 나타났다. 집단 1과 집단 2는 거의 유사한 방어기제 패턴을 보이나 친밀감에서 큰 차이를 보였다. 높은 친밀감은 자아와 외부 조건 사이에서 겪게 되는 갈등을 극복하고 자존감을 보호하기 위해 타인과의 유대감과 상호작용을 통해 도움이나 지지를 구하여 해결하려는 시도이고, 집단 1이 집단2보다 이러한 경향이 더 높다는 것을 시사 한다. 집단 3은 투사적 동일시 만 다소 증가했으며 집단 1과 집단 2에 비해 다른 방어기제는 높지 않았다. 집단 3이 투사적 동일시를 통하여 스스로가 받아들일 수 없는 내적인 갈등을 타인이나 환경의 문제와 같은 외적인 갈등으로 돌려 자아를 보호하려는 경향이 있다고 생각해볼 수 있겠다. 집단 1은 비적응형 방어유형과 이미지왜곡형 방어유형이 가장 높으면서 가장 미숙한 방어 양상을 보이고 있고, 집단 2는 집단 1에 비해 비적응형 방어유형은 낮으나 이미지왜곡형 방어유형은 비슷하고 친밀감이 감소되어 있으며 그 외에 미성숙한 방어기제 및 신경적 방어기제 모두 사용하고 있다. 기존 연구에서 우울증 환자들이 비적응형 방어 유형을 가지고 있으며 평가절하, 신체화, 격리의 방어기제를 주로 사용한다고 보고되었다(Bond과 Vaillant 1986; Spinhoven과 Kooiman 1997). 또한 공황장애 환자와 기분저하증 환자를 비교한 연구에서도 공황 장애 환자에 비해 기분저하증 환자가 비적응형 방어유형과 이미지왜곡형 방어유형을 가지고 있다 하였다(Spinhoven과 Kooiman 1997). 그러나, 우울증 환자의 방어기제를 알아본 기존 연구들에서 각 연구마다 방어기제의 종류나 특성이 일관되게 보고되지 않았다(Bond 2004). 이렇게 같은 우울증이라도 방어기제가 일관되게 보고되지 않은 이유로서 똑같이 우울증 진단을 받은 환자들이라도 매우 이질적인 집단이기 때문인 것으로 보고되었다(Bond 2004). 본 연구결과를 볼 때도 같은 우울증 환자라도 군집분석을 해보면 각 집단에 따라 방어기제가 차이가 많이 나는 것으로 볼 수 있다.

Kernberg (1967)는 경계성 인격 구조(borderline personality organization)에 대해 포괄적인 정신분석적 이해를 제시하였는데 경계성 인격 구조 환자들은 특정한 증상과 성격 구조 및 발달적 특성을 가지고 있다 하였다. 경계성 인격 구조 모델에서는 인격 차원을 심각도를 중심으로 구분하였는데 가장 심각하게 병적인 정신병적 인격 구조(psychotic personality organization), 덜 건강한 경계성 인격 구조, 가장 건강한 신경증적 인격 구조(neurotic personality organization)로 분류하였다. 이 때 경계성 인격 구조에서 나오는 경계성이라는 용어는 경계성 성격 장애의 DSM 진단을 참조하는 것이 아니라 심각한 성격 장애를 포괄적으로 포함하는 의미로 사용되었다(Kernberg 1967).

정신병적 인격 구조는 체계화되지 않은 성격으로 심각한 스트레스, 알코올의 영향으로 인해 현실 검증력이 손상되어 환청이나 망상을 가질 수 있다. 또한 자아와 대상 표상의 구별에 심각한 결함이 있어 자신의 마음과 실제 세계에서 비롯되는 경험과 인식 구별에 큰 어려움을 겪는다. 이에 불안을 견디는 내성이 부족하여 사소한 좌절도 견디는 것을 어려워하며 과도한 공격성을 보이기도 한다. 경계성 인격 구조는 전형적인 신경증도 전형적인 정신병도 아니며 정신병적 인격 구조와 신경증적 인격 중간 정도의 차원에 있다. 경계성 인격 구조에서 현실 검증력은 일반적으로 온전한 편이나 자기와 타인에 있어서 분열된 감각을 지니고 있다. 이들은 분열된 자기 감각을 지니고 있기 때문에 시간이 흐르거나 상황에 따라 자기나 타인에 대해 일관된 시각을 갖지 못한다. 이러한 분열된 자기 감각으로 인해 대인관계에서 심각하고 반복적인 문제를 야기하며 이것이 경계성 인격에 있어 가장 중요한 특성이다. 또한 경계성과 정신병적 인격 구조에서 미성숙한 방어기제를 주로 사용한다는 연구 결과도 있다(Camacho 등 2010). 본 연구 결과로 볼 때 집단 1과 집단 2가 집단 3에 비해서 경계성과 정신병적 인격 구조에서 사용하는 경향이 높은 원시적 방어기제를 사용한다고 볼 수 있겠다. 신경증적 인격 구조는 온전한 현실 검증력을 가지고 있으며 자신과 타인에 대한 일정한 감각을 지니고 있고 스트레스 상황에서 일반적으로는 성숙한 방어 메커니즘을 사용한다. 이는 투사적 동일시 만 다소 증가하고 다른 방어기제가 높지 않았던 집단 3과 유사하다고 볼 수 있겠다(Kernberg 1967; 1968; 1985; 1987).

세 집단 간 인구학적 특성을 비교해 보면 집단 3의 연령이 가장 높았고 집단 1과 집단 2는 차이가 없었다. Vaillant (1995)는 나이가 들수록 현실에 덜 왜곡된 방어를 사용하기에 성숙한 방어의 사용이 증가한다는 성장 가설(a growth hypothesis)을 제안하였는데 연령이 가장 높은 집단 3이 다른 집단에 비해 DSQ 결과에서 표상 왜곡(image distorting)이 적고 미숙한 방어기제 사용이 적은 것이 성장 가설과 동일한 결과로 생각해볼 수 있겠다(Vaillant 1995). 또한 인격의 안정성이 어린 시절에는 낮지만 성인기에 접어들면서 상당히 증가하는 경향이 있다 하였는데 본 연구에서도 가장 인격적으로 안정적이고 신경증적 인격 구조를 보이는 집단 3의 연령이 가장 높았다(Briley과 Tucker-Drob 2014). 성별에서는 집단 1에서는 남성이, 집단 2와 집단 3에서는 여성이 많았다. 한 대규모 역학 연구에서 남성 경계성 인격장애 환자들의 경계성 자질의 심각도가 더 높다고 보고된 바, 경계성 인격 구조 모델(borderline personality organization model)에서 심각도가 높은 정신병적 인격 구조(psychotic personality organization)와 가까운 집단 1에서 여성보다 남성의 비율이 더 높았던 것으로 생각된다(Busch 등 2016). 결혼 상태의 경우 집단 1과 집단 2는 미혼이 가장 많았으나 집단 3에서는 기혼이 가장 많았다. 집단 3에서 기혼 비율이 가장 높은 것은 나이가 제일 많아 결혼을 했을 가능성이 더 높았거나 결혼을 하면서 환경이 혼자인 경우보다 증상이 덜 심하거나, 증상의 심각성이 덜 해 결혼을 할 기회가 더 많았을 것으로 추측할 수 있겠다. 자살 시도력에서는 집단 3의 비율이 87.50%, 집단 2의 비율이 80.62%, 집단 1의 비율이 72.28% 순으로 많았으나 평균 자살 시도 횟수는 집단 1이 가장 많았다. Corruble 등 (2003)은 평생 자살 시도 횟수가 충동성뿐만 아니라 미성숙한 방어유형과 관련이 있고 신경증적 방어유형과는 덜 관련이 있다는 연구 결과를 제시하였는데 충동성이 높고 미성숙한 방어유형을 사용하는 집단 1에서 평균 자살 시도 횟수가 높다는 것과 일치하는 결과이다(Corruble 등 2003).

SCL-90-R의 결과에 있어서 증상의 심각도가 모든 하위 척도에서 집단 1이 집단 2보다, 집단 2가 집단 3보다 유의미하게 높았다. 이는 집단 1이 집단 2에 비하여, 집단 2가 집단 3에 비하여 임상 양상은 비슷하지만 정도에서 유의미한 차이가 있다고 볼 수 있다. BAI와 BDI-II 결과도 마찬가지로 집단 1이 집단 2보다, 집단 2가 집단 3보다 유의미하게 높았다. 집단 1의 경우 고도 수준의 우울과 불안에, 집단 2는 고도 수준의 우울과 중등도 수준의 불안에, 집단 3은 중등도 수준의 우울과 불안에 해당하였다. 이 역시 집단 1이 더 심각한 우울과 불안 증상을 호소하고 있으며 집단 3이 우울과 불안 호소가 가장 덜 하였다. 미성숙한 방어기제를 사용하다 보니 높은 친밀감을 충족 받지 못한 집단 1이 우울과 불안을 포함하여 전반적인 증상의 호소가 심하다고 해석해 볼 수 있겠다. 집단 3은 투사적 동일시를 통해 갈등을 외부로 돌려 자아를 보호함으로서 증상의 호소도 적다고 생각해 볼 수 있겠다.

MMPI-2에서 집단 간의 차이를 보면 타당도 척도 중 비전형(F) 척도에서 집단 1이 집단 2보다, 집단 2가 집단 3보다 유의미하게 높았는데 이는 집단 1이 집단 2에 비해, 집단 2가 집단 3에 비해 훨씬 더 많은 불편감을 느끼고 호소한다고 추정할 수 있다. 부인(L) 척도에서는 집단 3이 집단 2와 1보다 유의하게 높았으며, 교정(K) 척도에서는 집단 3이 집단 2보다 집단 2가 집단 1보다 유의하게 높았다. 이는 집단 1에서 다른 집단보다 부정적으로 보이려는 경향(faking bad)이 반영된 것으로 생각된다. Kernberg (1967)에 따르면 경계성 인격 구조 환자는 충동적이고 화를 잘 내고 약물 남용이나 다양한 성도착적 행위를 하기도 하며 심인성 증상을 호소한다 하였다. 또한 만성적으로 막연한 불안, 공포증, 해리, 편집증적 사고와 강박증 경향이 높고 여러 정신질환에서 볼 수 있는 다양한 증상군(polysymptomatic neurosis)을 가질 수 있다고 하였다(Kernberg 1967). 본 연구 결과에서 임상 양상을 보면 집단 1과 집단 2가 유사하나 집단 1에서 반사회성(Pd), 정신분열증(Sc), 경조증(Ma)이 유의하게 높은 양상을 보인다. PDQ-4+ 결과도 마찬가지로 조현형, 반사회성, 경계성 인격장애에서 집단 1이 가장 높고 집단 2가 그 다음으로 높았으며 집단 3에서 가장 낮았다. 모든 인격장애에서 집단 간 유의한 차이를 보였는데 전반적으로 집단 1, 2, 3의 순서대로 인격적 특성이 강하게 나타나고 있으며 그 중 집단 1이 가장 미성숙한 형태의 인격적 특성을 보여주고 있음을 알 수 있다. 이는 집단 1의 이러한 결과는 비적응형 방어유형과 표상왜곡형 방어유형이 높을수록 인격 장애의 정도가 심할 수 있다는 기존의 주장과 일치하는 결과이다(Johnson 등 1992). MMPI-2 결과와 함께 미루어 보았을 때 집단 1이 가장 미성숙한 형태의 인격적 특성을 보여줌과 동시에 부정적으로 보이려는 경향이 강하고 좀 더 충동적이며 정신병적 특성을 보이고 있음을 알 수 있다. 이는 친밀감이 높은 집단 1이 타인의 지지를 얻기 위하여 부정적인 주의 끌기(negative attention seeking)를 하는 경향이 있는 것으로 생각된다. 투사적 동일시가 높은 집단 3의 심리적 특성의 정도는 가장 전형적인 우울증의 프로파일을 보이고 있고 세 집단 중 인격적인 특성도 가장 낮았다.

TCI에서 집단 간의 차이를 보면 집단 1에서 다른 집단에 비해 기질 차원에서 자극추구(NS)와 위험회피(HA)는 높게 나타났으나 사회적 민감성(RD)과 인내력(P)은 낮았다. 성격 차원에서 자율성(SD), 연대감(C)은 낮았다. 집단 2도 집단 1과 유사하나 자극추구(NS)에서 집단 1이 더 높게 나타났으며 사회적 민감성(RD)과 인내력(P)은 집단 2가 더 높게 나타났다. 집단 3에서는 기질 차원에서 자극추구(NS), 위험회피(HA)가 낮았고 사회적 민감성(RD), 인내력(P)이 높게 나타났으며 성격 차원에서는 자율성(SD), 연대감(C) 모두 집단 1과 집단 2보다 높게 나타났다. 기존의 우울증 기질 연구에서 대게 우울증 환자에서 위험회피(HA)가 높고 자율성(SD)이 낮은 결과들을 공통적으로 보였다(Hansenne 등 1999; Marijnissen 등 2002; Richter 등 2000). 이러한 양상이 우울 및 불안 호소가 가장 컸던 집단 1에서 가장 심하고 그 다음이 집단 2, 집단 3에서 가장 덜 하다. 이는 위험회피(HA), 자극추구(NS), 자율성(SD)의 정도가 우울 증상의 심각도와 관련이 있다는 연구 결과와 동일한 결과이다(Celikel 등 2009). Cloninger 등 (1993)의 심리생물학적 모델에 따르면 인격(personality)은 기질(temperament)과 성격(character)으로 구성된다고 하였다. 선천적 기질(temperament)의 4개 차원 중 자극추구(NS), 위험회피(HA), 사회적 민감성(RD)은 각각 도파민계, 세로토닌계, 노르에피네프린계 등 생물학적 요인과 관련이 많다. 또한 증상이 심한 집단 일수록 이러한 생물학적 영향을 많이 받아 자극에 대해 개인의 정서적인 반응 성향에 영향을 미치며 유전적인 요인이 강하여 거의 변화하지 않는다. 후천적인 성격(character)은 경험과 학습을 통해 형성되며 개인의 목표 및 가치관이나 자신에 대한 자기 개념을 특징으로 한다(Cloninger 등 1993). 전반적으로 보았을 때 집단 1이 다른 집단에 비해 선천적인 기질적 경향이 더 강하며 후천적인 성격적 경향이 가장 낮게 나타났다. 이는 집단 1이 다른 집단에 비해 충동적이고 절제하기를 어려워하며 위험을 회피하려는 성향이 있으며 정서적 감수성과 끈기가 낮은 기질을 선천적으로 가지고 있음을 시사한다. 또한 이러한 기질로 인해 후천적으로 자신의 목표와 가치를 위해 스스로의 행동을 조절하고 적응시키는 능력이 부족하여 문제를 해결하는 대처 능력이 낮아 가장 비적응적 방어기제를 사용하며 타인을 이해하고 공감하며 수용하는 것에 어려움을 느껴 대인관계의 어려움을 겪을 것으로 볼 수 있겠다. 따라서, 집단 1은 DSQ에서 친밀감이 가장 높게 나온 것으로 보아 대인관계의 친밀감은 높으나 대인관계의 적응적 능력은 부족하여 더욱 큰 좌절감과 분노를 겪고 심리적 어려움과 증상을 겪을 것으로 추정된다. 경계성 인격장애와 우울증 환자의 자살 시도에 대한 방어기제 연구에서 증상이 심할수록 DSQ의 친밀감이 높았다는 기존의 연구 결과와도 일치된 소견이다(Choi 등 2017; Lee 등 2020). 집단 3은 다른 집단에 비해 가장 덜 기질적인 경향을 지니고 있다. 집단 2는 위험을 회피하려는 성향은 집단 1과 비슷하나 집단 1보다 정서적인 감수성과 인내력은 높고 충동적인 성향은 더 낮아 집단 2가 집단 1보다는 덜 기질적임을 알 수 있으나 집단 3보다는 더 기질적이라고 생각해볼 수 있겠다.

결론적으로 집단 1은 미성숙한 방어기제를 사용하며 높은 친밀감을 보이나 대인 관계의 적응적 능력이 부족하여 갈등을 해소하지 못하고 더 큰 좌절을 겪는다. 또한 집단 1은 부정적으로 관심을 끄려는 경향이 있어 우울증 환자 중 가장 심한 증상을 가지고 있고 행동 문제와 더불어 정신병적 심리 특성을 가지고 있다. 이에 집단 1이 가장 기질적 경향이 높으며 세 집단 중 가장 미성숙한 성격적 특성을 보이는 바 Kernberg (1967)의 모델에서 경계성 인격 구조와 정신병적 인격 구조에 가깝다고 추정해볼 수 있겠다. 집단 2는 미성숙한 심리 특성과 신경증적 특성을 동시에 보이고 있어 경계성 및 신경증적 인격 구조로 추정해볼 수 있겠다. 집단 3은 높은 투사적 동일시를 보이고 있으나 다른 방어기제가 높지 않았고 가장 신경증적 심리 특성을 지니고 있는 우울증 환자로 생각되며 이에 신경증적 인격 구조에 가까움을 추정해볼 수 있겠다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 환자의 병록지를 근거로 자료를 수집한 후향적 연구이기 때문에 통제된 실험에 비해 편향이 작용하였을 가능성이 있다. 둘째, 일 대학병원의 내원 환자를 대상으로 하였으며 대상을 선정함에 있어서 제외 질환 외의 공존 질환을 감별하지 않아 연구 결과의 일반화에 다소 제한이 있을 수 있다. 이에 추후 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 임상에서의 우울증 환자를 대상으로 정신 역동적 이론을 토대로 유형 분류를 하였으며 같은 우울증 환자라 하더라도 경계성 인격 구조 모델에 따라 다양한 차원의 임상적, 심리적 특성을 보일 수 있다는 점을 시사한다. 또한, 우울증 환자를 하나의 동질적인 집단으로 보기는 어려우며 유형 별로 심리학적인 특성을 살펴봄으로써 환자에 대한 이해도를 높이고 적합한 치료 약물을 선택하게 하며 호전과 재발 되는 정도의 예측을 용이하게 할 뿐만 아니라 다양한 심리 치료적 개입이 중요할 수도 있음을 시사한다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있겠다.

Acknowledgments
None
Conflicts of Interest
The authors have no potential conflicts of interest to disclose.
Author Contributions
Conceptualization: Bon-Hoon Koo, Bo-Ram Kim. Data curation: Bo-Ram Kim, So-hye Jo. Formal analysis: Hyun-Seok Jeong, Bo-Ram Kim. Funding acquisition: Seok-Ho Yun. Investigation: Seok-Ho Yun. Methodology: Seok-Ho Yun, Hye-Geum Kim, So-hye Jo, Bo-Ram Kim. Project administration: Bon-Hoon Koo. Resources: So-hye Jo. Supervision: Bon-Hoon Koo. Validation: Bon-Hoon Koo, Hye-Geum Kim. Visualization: Bo-Ram Kim, Hyun-Seok Jeong. Writing—original draft: Bo-Ram Kim, Hyun-Seok Jeong. Writing—review & editing: Bon-Hoon Koo, Hye-Geum Kim.
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October 2021, 32 (4)